肢体大血管损伤修复后迟发截肢

　　我院自1990～1997年收治肢体大血管损伤98例，其中13例血管修复后迟发截肢，现分析如下。

　　临床资料

　　本组13例，男10例，女3例，年龄9－48岁，平均30.4岁。重物压砸伤8例，机器绞伤3例，火器伤2例。开放性血管损伤9例，闭合性血管损伤4例，其中腋动脉损伤2例，肱动脉损伤4例，髂外动脉损伤1例，股动脉损伤2例，动脉损伤4例。12例合并骨折。5例经院外初期处理，院内其他科处理2例，其它6例均为伤后来院。5例入院时肢体出现坏死征象，试行血管修复，术后2～3天因肌肉广泛坏死而截肢。4例局部软组织污染严重，血管修复后继发严重感染或继发性大出血而截肢。2例火器伤血管吻合后栓塞，虽再次修复也未能挽救肢体。2例股动脉损伤伤后超过10小时，血管修复后出现肾功能衰竭而截肢。13例中血管端端吻合6例，自体大隐静脉移植7例。肢体缺血至恢复血循环时间为8～16小时，平均12.6小时。6例术后行皮肤筋膜切开减张术。

　　讨论

　　四肢大血管损伤后，力争早期修复，但超过10小时者，应根据情况进行修复，如温度较低，创面污染较轻，肢体无坏死征象者，宜积极修复血管抢救肢体，否则，早期截肢。本组5例入院时肢体缺血超过10小时，且有早期坏死征象，虽试行血管修复，恢复了肢体循环，但因肌肉广泛坏死而迟发截肢。

　　开放性肢体大血管损伤，创面污染一般较重，术中必须彻底清创，否则术后组织感染、坏死，造成血管栓塞或吻合口断裂大出血。本组有4例因此而迟发截肢。大血管损伤多为碾挫伤，清创后血管缺损较多，靠游离血管，屈曲关节克服缺损，吻合口张力过大，特别是术后感染患者，易发生吻合口裂开。本组有4例血管端端吻合后张力较大，术后严重感染而致吻合口裂开，继发大出血而施行截肢。因此，对血管清创后缺损2cm以上，或周围软组织挫伤严重，术后易引起感染者，必须施行血管移植。本组有7例行自体大隐静脉移植。

　　四肢大血管损伤修复后，由于肢体缺血时间较长，血液循环恢复后，可引起肢体缺血再灌注损伤，由再灌注产生的大量氧自由基对缺血组织的损伤，往往要比单纯缺血造成的后果更为严重，导致肌肉广泛坏死和筋膜间隔综合征。因此，肢体恢复血流后，除防止肾功能衰竭外，应及时应用抗自由基药物，并行预防性筋膜减张术。忽视深筋膜切开减张，是导致肢体大血管损伤修复后迟发截肢的常见原因，切开深筋膜可使血管、神经和肌肉减压及引流，减少肢体和肌肉坏死的机会。本组仅6例作了深筋膜切开减张，应引以为戒。