一般情况：刘XX，男，63岁，病案号: 0031162

　　主诉：间断胃脘胀痛10年，加重2个月。

　　现病史：患者10年前因饮食不节后出现胃脘胀满疼痛，无明显规律性，纳差，未行检查，自服药物（具体不详）后症状好转，后一直未予重视及系统诊治。2个月前因饮食不慎出现胃脘胀满疼痛加重，伴纳差，不欲饮食，食后胃脘胀满加重，身体消瘦，近2个月体重下降约10kg，遂于2015年6月28日就诊于我院门诊，查电子胃镜示：胃体粘膜病变、胃窦粘膜病变、胃体多发黄色素瘤、慢性萎缩性胃炎。病理示胃体前壁粘膜中度慢性炎症，腺体轻度肠上皮化生伴灶性腺体中-重度不典型增生。胃窦粘膜中度慢性炎症，腺体重度肠上皮化生，个别腺体中度不典型增生。14C呼气试验HP阴性。门诊予中药汤剂口服，患者症状未见明显好转，遂于2015年7月19日再次就诊于我院，为求系统诊治由门诊收入我病区。现主症：胃脘胀满疼痛，以进食后更甚，纳少，不欲饮食，无烧心、泛酸，无恶心、呕吐，大便质可，3-4日一次，小便调。身体消瘦，近2个月体重下降约10kg。河北中医学院附属医院消化内科刘建平

　　既往史：既往体健。否认药物及食物过敏史。否认外伤史。否认手术史。否认输血史。

　　个人史：生于原籍，久居当地，无外地居住史，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史。否认冶游史。

　　婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶体健，子女体健

　　家族史：父母已故，具体不详，患者兄弟患有胃癌，家族中无其他相关疾病记载，否认家族中有遗传病史

　　体 格 检 查

　　 T36.2℃    P67次/分     R16次/分        Bp127/67mmHg

　　步态正常，发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，无病容，神志清楚，体位自主，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，颈部浅表淋巴结及双腹股沟浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，咽后壁无充血，双侧扁桃体不大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及触觉语颤一致，无增强或减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性簦敌慕绮淮螅穆67次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，剑突下压痛，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

　　中 医 查 体

　　神志清楚，精神得神，形体适中，体位自动，皮肤未见斑疹、丘疹、斑丘疹、黄疸、出血点，目窠无浮肿，白睛不黄，黑睛无云翳，瞳子有神，口唇淡红，口角不歪，咽不红，喉核不肿，颈项无强直，胸膺无畸形无鸡胸，虚里搏动应手和缓有力有序，腹部平坦柔软，胃脘轻度压痛，四肢关节活动自如，爪甲红润有光泽，气息均匀未闻及咳喘、呻吟、太息、呕恶、谵语等声，口气无特殊体气无特殊，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。

　　2015年6月28日胃镜及病理图片：

　　 中医诊断：胃脘痛病

　　      浊毒内蕴证

　　   西医诊断：慢性萎缩性胃炎

　　         中-重度不典型增生（胃窦、体）

　　         重度肠上皮化生（胃窦、体）

　　拟行电子胃镜下胃粘膜剥离术，完善术前相关检查

　　乙型五项：HBSAg（+）、HBSAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（±）、HBcAb（+）。

　　肝病筛查均为阴性（-）。

　　血型：A型，Rh阳性(+) 。

　　艾滋、梅毒均为阴性（-）。

　　与患者及患者家属签署电子胃镜下胃粘膜剥离术相关文书。

　　术前禁食、禁水8h以上。

　　2015年7月22日在我院胃镜室行ESD术，图片如下：

　　术后治疗方案：

　　护理：

　　术后予胃肠减压；I级护理；禁食水；去枕平卧6小时后改自动体位；绝对卧床休息；心电、动态血压及血氧饱和度监测12小时；吸氧12小时； 12小时后予测血压日4次。

　　静点药物：

　　注射用白眉蛇毒血凝酶1KU入壶；注射用益气复脉 1.3g ivgtt Qd；

　　喜炎平注射液 250mg ivgtt Qd；盐酸左氧氟沙星注射液 0.3g ivgtt Qd

　　注射用兰索拉唑，30mg，Bid并予适当补液及营养支持治疗。

　　口服药物：

　　茵连和胃颗粒，9g，Tid po；云南白药散，2g，Bid po；

　　康复新液，10ml，Tid po

　　经上述治疗半个月后，患者出院，出院时主症：患者无明显胃脘胀满疼痛，纳可，无烧心、泛酸，无恶心、呕吐，大便质可，1-2日一次，小便可。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。

　　出院诊断：

　　     中医诊断：胃脘痛病

　　           浊毒内蕴证

　　     西医诊断：慢性萎缩性胃炎ESD术后

　　出院医嘱：

　　1、茵连和胃颗粒 9g  口服 3次/日；

　　康复新液 10ml  口服 3次/日；

　　雷贝拉唑肠溶胶囊 10mg  口服   2次/日；

　　化浊解毒中药汤剂口服 日一剂 水煎口服。

　　2、出院后3个月复查电子胃镜。

　　3、不适随诊。

　　随访：

　　出院3个月后随访结果：

　　患者无明显胃脘胀满疼痛，纳可，无烧心、泛酸，无恶心、呕吐，大便质可，1-2日一次，小便可。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细滑。

　　 患者诉目前尚未复查胃镜，嘱其近期在当地复查电子胃镜。