2．特异性药物治疗

　　（1）曲坦（triptan）类药物：曲普坦类药物为5-羟色胺1B／1D受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。曲坦类的疗效和安全性均经大样本、随机安慰剂对照试验证实。药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好[84,85]，出于安全考虑，不主张在先兆期使用[86,87]。与麦角胺类相比，曲坦类治疗24小时内头痛复发率高（15%～40%），但如果首次应用有效，复发后再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效[88,89],患者对一种曲普坦类无效，仍可能另一种有效。中国医科大学航空总医院疼痛医学中心王永

　　舒马曲坦：有口服剂（片剂、速释剂）、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂，其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲坦6mg，10分钟起效，2小时头痛缓解率高达80%[89]。疗效明显优于阿司匹林1000mg皮下注射, 但不良反应也亦多[90]。鼻喷剂20mg较片剂起效快，有效率与口服50mg或100mg相当，鼻喷剂疗效可能存在种族差异[91]。在伴有呕吐的患者中应使用栓剂，其效果与口服50mg或100mg相当。在应用25mg、50mg治疗无效者，超过半数可对100mg速释剂有效。口服舒马曲普坦50mg与阿司匹林泡腾片1000mg疗效相当[92]，口服100mg则与口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似[70,93]。

　　佐米曲坦：有2.5mg和5mg的口服和鼻喷剂。药物亲脂性，可透过血脑屏障，生物利用度高[94]。口服后约40～60分钟起效，鼻喷剂比口服剂起效快，35mg起效更快并可维持6小时。口服佐米曲坦2.5mg与口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似或稍优[95]。偏头痛发作早期，1小时内可明显减轻头痛[96]。口服2.5mg后，2小时头痛消失率与阿莫曲坦12.5mg,、依来曲坦40mg、舒马曲坦50mg相当，优于那拉曲坦2.5mg；2小时的疼痛减轻和消失率与利扎曲坦10mg相当。口服5mg后，2小时头痛消失率与舒马曲普坦50mg或100mg相当[97,98]。

　　利扎曲坦: 有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10 mg为起始剂量，若头痛持续，2 小时后可重复一次。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。10mg疗效略优于舒马曲坦100mg，但副作用随剂量增大而增加[99,100]。

　　其他：那拉曲坦和夫罗曲坦均为2.5mg的口服剂。在所有曲坦类药物中，二者的起效时间最长，约需4小时，且疗效不如舒马曲坦50mg或100mg，但不良反应较少，药物的半衰期长达6小时。阿莫曲坦有6.25mg和12.5mg两种片剂，口服40～60分钟起效，量效关系明显。6.25mg和12.5mg副作用无差异[101]。阿莫曲坦12.5mg较麦角胺咖啡因合剂治疗有效，与利扎曲坦10mg,舒马曲坦100mg疗效相似，但副作用更低[101~103]。阿莫曲坦与醋氯芬酸100mg合用比单用有效，疗效不受有无allodynia的影响[104]。依来曲坦有20mg和40mg两种口服剂型，40mg无效可增至80mg，但副作用与剂量相关[,105]。在所有曲坦类药物制剂中，依来曲坦80mg效果最强，但不良反应也最大[106]。

　　（2）麦角胺类药物：麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多。试验多使用麦角胺咖啡因合剂（分别2mg和200mg或1mg和100mg合剂）[107~111]。一项研究对比其与ASA联合甲氧氯普胺[107]，发现其对头痛、恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与卡马匹林合用甲氧氯普胺的对照研究也显示麦角胺咖啡因用药2小时头痛、恶心的缓解率低于后者，与曲普坦的对比观察[108,110,112]证实其疗效不及曲普坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者[102,107,109~111,113]。另外，极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。麦角胺类的主要不良反应及禁忌症[102,107,108,110~114] (见列表15)。

　　（3）降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂：CGRP受体拮抗剂（gepant类药物）通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对gepant类药物有良好的反应。2项大规模随机双盲安慰剂（或曲坦）对照试验显示telcagepant（MK-0974）有良好的临床疗效[115~117]，300mg口服后2小时头痛缓解率与利扎曲坦10mg、佐米曲坦5mg相当，不良反应的发生率略高于安慰剂组[118,119]。

　　表15偏头痛特异性药物剂量及推荐

　　药物

　　剂量（mg）

　　证据级别

　　推荐等级

　　副作用和禁忌症

　　曲坦类

　　舒马曲坦

　　25，50，100(口服，包括速释剂)

　　25（栓剂）

　　10和20(鼻腔喷剂)

　　6(皮下注射)

　　І

　　A

　　A

　　A

　　A

　　副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者

　　佐米曲坦

　　2.5，5 (口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)

　　І

　　A

　　那拉曲坦

　　2.5(口服)

　　І

　　A

　　利扎曲坦

　　5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)

　　І

　　A

　　阿莫曲坦

　　12.5（口服）

　　І

　　A

　　依来曲坦

　　20，40(口服)

　　І

　　A

　　夫罗曲坦

　　2.5(口服)

　　І

　　A

　　麦角胺类

　　麦角胺咖啡因

　　II

　　B

　　副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒

　　禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等

　　降钙素基因相关肽受体拮抗剂

　　Telcagepant (MK-0974)

　　300(口服)

　　I

　　B

　　副作用：恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。