第四章  偏头痛的急性期治疗和预防治疗

　　一、防治原则

　　（一）基本原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。

　　（二）患者教育：偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各类形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。中国医科大学航空总医院疼痛医学中心王永

　　（三）非药物预防：识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。

　　（四）头痛门诊（中心）的建立和转诊 国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊（中心）能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊（中心），可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。

　　二、急性期药物治疗

　　（一）急性期治疗目的：对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快速止痛；持续止痛，减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。

　　（二）急性期治疗有效性指标  多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括以下方面：2小时后无痛；2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药。

　　对多次发作的疗效评估应包括头痛对患者功能损害的评估，包括使用MIDAS和HIT-6。

　　（三）急性期治疗药物及评价  偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。

　　1．非特异性药物

　　非特异性药物包括：(1)非甾体抗炎药（NSAIDs,解热镇痛药），包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；(2)巴比妥类等镇静药；(3)可待因、丙氧芬、曲马多及吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。

　　（1) 非甾体抗炎药:大量研究表明，解热镇痛药或其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物首选[42, 43]。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。

　　可单选阿司匹林(ASA)300～1000 mg[44~53],或布洛芬200～800 mg[44,54~58], 或萘普生250～1000 mg[59,60]，或双氯芬酸50～100 mg[61~64], 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg[65]；对乙酰氨基酚口服、静脉注射或皮下注射均有效[66~68]，但不推荐单独使用(B级) [43]。上述药物可与其他药联用，如阿司匹林与甲氧氯普胺合用[69,70]，对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用[71]，对乙酰氨基酚与曲马多合用等[72]，效果优于单用。 另有研究发现，伐地昔布20～40 mg和罗非昔布25～50 mg治疗偏头痛急性发作有效[73~76]。常用的非甾体抗炎药的效果及副反应（见表13）。

　　阿司匹林（acetylsalicylic acid ,ASA）:剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂。口服：1次300～1000mg。呕吐患者可使用栓剂，直肠给药，1次300～600mg。口服本药1000mg2小时后头痛有效缓解率为52%（Ⅰ级证据），疗效与口服50mg舒马曲坦相当[44~48]。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂，每片0.3、0.5g，服用时放入温水150～250ml中溶化后饮下，特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐（赖氨匹林），可用于静脉或肌肉注射，剂量有0.9g(相当于阿司匹林0.5g)及0.5g（相当于阿司匹林0.28g），肌肉注射或静脉滴注每次0.9～1.8g。静脉注射赖氨匹林2小时后，头痛消除率为43.7%，疗效低于皮下注射舒马曲坦6mg，但二者用药24小时后，头痛复发率无差异，而赖氨匹林耐受性更好。阿司匹林的常见不良反应有胃肠道症状，过敏反应，耳鸣、听力下降，肝肾功能损害及出血危险等，损害多是可逆性的；与食物同服可减少对胃肠道的刺激，这样尽管会降低药物吸收的速率，但不影响吸收量。对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期妇女禁用。本品使布洛芬等非甾体抗炎药血浓度明显降低，二者不宜合用。

　　布洛芬(ibuprofen)：治疗偏头痛以口服为主（Ⅰ级证据）。口服：1次200～800mg。对于轻中度头痛患者，口服200mg或400mg，用药2小时后头痛有效缓解率无差异，但对于重度头痛患者，口服400mg更有效，且能有效缓解畏光、畏声等症状[57,58]。用药2小时后头痛有效缓解率与口服舒马曲坦50mg基本相当。与安慰剂相比，本药能有效缓解头痛，缩短头痛持续时间，但24小时持续消除头痛方面并不优于安慰剂。常见的不良反应及禁忌症同ASA。

　　萘普生(naproxen)：有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服：250～1000mg或直肠一次给药250mg或静脉给药275mg,均可缓解头痛及其伴随症状（Ⅰ级证据），疗效与口服舒马曲坦50mg类似。若头痛无缓解，可与舒马曲坦50mg合用，二者合用不增加不良反应[59,61]。本药常见的禁忌症及不良反应同ASA，但不良反应的发生率及严重程度均较低，较适用于不能耐受ASA、吲哚美辛等解热镇痛药的患者。

　　双氯芬酸(diclofenac)：有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服吸收迅速且完全，起效较快，最好于饭前吞服。服用胶囊起效更快，且胶囊疗效优于片剂（Ⅰ级证据）[64]。本品疗效与口服舒马曲坦100mg类似，且改善恶心等偏头痛伴随症状优于后者，而发生不良反应更少[62,63]。直肠1次给药50mg或肌肉注射，10分钟后起效，30分钟后头痛消除率达88%，2小时后头痛缓解率与肌肉注射曲马多100mg类似[61,71]。本药引起的胃肠道不良反应少于ASA、吲哚美辛等药物。但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。

　　对乙酰氨基酚(paracetamol)：有口服剂、肛门栓剂及注射液。1000mg或15mg/kg口服或静脉注射或皮下注射治疗偏头痛发作有效（Ⅰ级证据）[66~68]，但镇痛作用弱于ASA，不推荐单独使用，可与利扎曲坦、曲马多等合用[71,72]。本药可用于对ASA过敏、不耐受或不适于应用者。

　　上述药物可与其他药联用，后者明显优于单用，包括ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用[69,70]、对乙酰氨基酚与曲马多合用等[71]。为了防止药物过度应用性头痛(medication overuse headache,MOH)，服用单一的解热镇痛药时，应该限制在每月不超过15天，服用联合镇痛药应该限制在每月不超过10天[42]。

　　布洛芬可用于6月大以上的儿童。双氯芬酸可用于体重大于16kg的儿童。萘普生可用于6岁以上或体重25kg以上的儿童。10岁以上的儿童可单用ASA或对乙酰氨基酚或两者与甲氧氯普胺合用，也可单用麦角胺[69]。

　　表13解热镇痛药治疗偏头痛发作的效果及副反应

　　解热镇痛药

　　剂量（mg）

　　证据级别

　　推荐强度

　　不良反应及禁忌症

　　阿司匹林

　　300-1000

　　I

　　A

　　不良反应：主要有胃肠道的副反应及出血危险。

　　禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期妇女

　　布洛芬

　　200-800

　　I

　　A

　　同ASA

　　萘普生

　　250-1000

　　I

　　A

　　同ASA。2岁以下儿童禁用

　　双氯芬酸

　　50-100

　　II

　　A

　　不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等

　　对乙酰氨基酚

　　1000

　　II

　　A

　　警惕肝肾功能衰竭

　　阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合制剂

　　250

　　200-250

　　50

　　I

　　A

　　同 ASA 和对乙酰氨基酚