溃疡性结肠炎患者的手术选择―IPAA手术介绍浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科曹倩

　　引言：今天我的诊室来了一位患者，男性，38岁，诊断为溃疡性结肠炎12年，使用过美沙拉秦、激素、硫唑嘌呤和生物制剂治疗，但是疾病一直不能控制，反复激素依赖，出现了一些激素的副作用，患者跟我说不能耐受药物的长期治疗，也担心结肠癌变问题，但一直也不了解是否可以手术治疗，如果可以又该怎么做，以后后续的问题。其实这是很多患者的问题，有一些顽固性溃疡性结肠炎患者长期药物治疗无效，重症患者药物治疗失败以及有结肠癌变时，应该考虑接受手术治疗。溃疡性结肠炎手术有多种，目前主要的手术方式是IPAA。欧美国家溃疡性结肠炎患者结肠切除率在23%-45%之间，中国患者手术率偏低，一部分原因是医生和患者的接受度和了解度偏低。因此我邀请邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊疗团队周伟主任就IPAA进行一些介绍，让大家有所了解。

　　----浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊疗团队 曹倩

　　什么是IPAA？

　　IPAA的英文全称叫做ileal pouch anal anastomosis，这是一种能有效治疗溃疡性结肠炎的手术方式。它通过切除全部大肠以及部分肛管,再用回肠末端做成一个储袋――当成新的直肠用,并与保留下来的肛门括约肌进行吻合。该术式在移除病灶的同时，又能保留正常的排便功能。储袋有几种类型，最常见的一种是“J袋”。该袋取末端小肠缝制成一个“J”的形状，并采用吻合器与肛门括约肌缝合。

　　IPAA是一个比较大手术，它可能需要分解为两次或三次手术来完成。在非紧急情况下，它通常是经过两个手术完成。如果患者病情严重而采取急诊手术，或者使用了大剂量的类固醇或其它免疫抑制剂，那么分为三次手术来完成更为安全。

　　IPAA的分阶段手术简介

　　二期手术

　　三期手术

　　第一次手术

　　1． 切除结肠和直肠

　　2. 制造储袋，与肛门缝合

　　3. 同时行回肠造瘘

　　备注：手术平均时长4-5小时，平均住院时间5-7天。

　　第一次手术

　　1. 切除结肠

　　2. 保留直肠和肛门

　　3. 同时行回肠造瘘

　　备注：手术平均时长2-3小时，平均住院时间5-7天。

　　第二次手术

　　在第一次后至少6周

　　回肠造瘘的回纳

　　备注：手术平均时长1-3小时

　　平均住院时间为3-6天

　　第二次手术

　　在第一次后至少6周

　　1. 移除直肠

　　2. 制造回肠储袋，并使之与肛门缝合

　　3. 同时行回肠造瘘

　　备注：手术平均时长为4-5小时，平均住院时间为5-7天

　　第三次手术

　　第二次手术后至少6周

　　1. 回肠造瘘的回纳

　　备注：平均时长1-2时；平均住院时间3-5天。

　　哪些患者要进行手术治疗？

　　1. 顽固性结肠炎症对药物治疗没有反应，在药物治疗中一直存在出血，或者因药物治疗出现严重并发症。

　　2. 急性重症溃疡性结肠炎内科药物治疗无反应以及出现威胁生命的并发症。

　　3. 溃疡性结肠炎基础上发生结肠癌。

　　IPAA的益处

　　1.因为病灶被切除，疾病能被治愈。

　　2.不必长期吃药。

　　3.无需为筛查结肠癌而频繁进行结肠镜检查。

　　4.你会感觉更好，有更多的精力。

　　近期并发症

　　大多数手术都有并发症的可能。下面是一些短期可能出现的并发症：

　　感染：任何手术都会发生感染。肠道内充满了细菌，手术前的准备正是为了尽可能的去清除这些细菌。如果你严格的进行肠道准备的话，感染的机会就会大大减少。

　　创口感染：这种感染大多是浅表的，通过引流和开放创口和抗生素可以治疗。

　　失血：如果失血过多的话，你可能需要输血。

　　肠漏：肠与肠之间缝合的地方容易出现渗漏，刚做的储袋可能出现渗漏。所以我们采用回肠造口转流肠液，以防进一步恶化形成脓肿。

　　远期并发症

　　肠梗阻：手术可能导致肠管之间的粘连，发病率是10-15%。如果梗阻发生了，一半会自己缓解，还有一半则需要手术来帮助解除。

　　储袋炎：症状包括排便频率增加、水样便、低热、血便。发生率大约是30%，可以用抗生素治疗，但是经常会复发。大概10%的病人会变成慢性储袋炎，并需要规律的使用低剂量的抗生素。大概1-2%的病人无法用抗生素控制，而需要再次手术治疗。

　　术后恢复

　　完全恢复大概要几周到几个月的时间，这取决于你身体的自我恢复能力。大多数病人觉得手术后自己的状态好多了，排便变得可预测，不再担心需要随时随地寻找厕所了。你也可以去享受更多的活动，甚至可以积极参与到露营、爬山、旅游、游泳中去。刚结束手术的那段时间，你可能每天会有6-10次排便，此后慢慢减少到4次左右。如果大便次数较多，可以采用止泻药减少肠道的蠕动。

　　结束语：的确有很多内科治疗失败的顽固性和重症溃疡性结肠炎患者能够从手术中获益，近期我们为数名患者进行了IPAA手术，术前我们进行了手术的详细介绍，消除患者的恐惧与顾虑心理，术后患者都认为生活质量较前有了很大提高。因此我们认为手术知识的宣教至关重要，此文给广大患者共享，提高对手术的认识。 

　　----浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊治团队 周伟