溃疡性结肠炎的手术治疗

　　溃疡性结肠炎是一种累及结直肠黏膜和黏膜下层的弥漫性炎症。目前仍以内科治疗武汉大学中南医院结直肠肛门外科江从庆

　　为主，约有10%-50%的病人最终需要手术治疗。

　　择 期 手 术 适 应 症

　　1内科治疗效果不佳或出现棘手的状况（如严重药物副作用）；

　　2发生癌变；

　　3不典型增生 大多数专家意见：出现中、重度不典型增生，采取手术治疗；轻度不典型增生可以动态观察，也有学者提出可行手术治疗；

　　4儿童生长发育受到显著影响；

　　5并发肠狭窄。

　　急 症 手 术 适 应 症

　　1中毒性巨结肠（可为全结肠、横结肠或左半结肠）

　　-脓毒血症、卧位腹部平片横结肠扩张大于5.5cm

　　-如无穿孔证据，可先尝试内科治疗，24-36h临床表现和影像学无改善或加重，手术治疗

　　-延迟的手术增加了穿孔几率，使死亡率由低于5%上升至30%左右

　　2结肠穿孔：已经穿孔或即将出现穿孔的患者应施行急诊手术

　　3暴发性UC（血便>10次/天，T>37.5℃，HR>90次/min，贫血，ESR>30 mm/h，影像学上结肠扩张和腹部膨隆并伴有压痛）

　　-积极治疗24-48h，如无好转，不论是否合并中毒性巨结肠均需急症手术

　　4急性大出血：少见，如出血不能控制，血液动力学不稳定

　　手 术 方 式

　　择期手术

　　●全结直肠切除、永久性回肠造口术

　　●全结直肠切除、可控式回肠造口术

　　●全结肠切除、回直吻合术（IRA）

　　●全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）

　　急诊手术（常分三期手术）

　　Stage I：结肠全切除、回肠造口术 中毒症状逐渐消退、病情稳定、一般情况改善后，应行择期根治

　　Stage II :直肠切除、IPAA+回肠预防性造口

　　Stage III:回肠预防性造口

　　急症手术一般不做直肠切除

　　-急症手术旨在抢救生命

　　-急症直肠切除术出血、盆底自主神经、膀胱、生殖器官等

　　 损伤风险较高

　　-保持直肠盆腔的解剖间隙使后期的IPAA更简单、安全

　　术式评价 1

　　全结直肠切除、永久性回肠造口术

　　优点：疗效满意、避免癌变可能、再次手术率低

　　缺点：失去控便能力、对患者造成身心困扰、小肠梗阻、造口并发症、性及膀胱功能受损

　　适应证：合并低位直肠癌无法保肛者；患者病情危重、年龄大、肛门括约肌功能不全、长期服用激素等；IPAA失败者

　　全结直肠切除、可控式回肠造口术

　　-手术操作复杂，末段回肠做成一乳头状的造

　　口，但控便效果实际上并不十分理想

　　-目前很少运用

　　-主要在以下情况应用

　　1.IPAA失败或不适合（如肛门括约肌功能差）

　　2.行全结直肠切除，希望改善造口控便能力

　　3.低位直肠癌

　　全结肠切除、回直吻合术（IRA） 目前已较少运用

　　优点：操作简单、由于不游离直肠性功能排尿功能受损小、控便能力较好

　　缺点：保留部分直肠，术后有复发和恶变风险，长期疗效欠佳

　　术前需行直肠镜检查证实直肠无病变

　　术后应定期密切随访

　　全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）

　　目前采用最多的择期手术术式，大便次数（4年后4－6次)、较

　　好的控便能力，患者满意度高  

　　主要应用于60岁以下、直肠无癌变、体质尚好、肛门括约肌功能良好者

　　禁忌症：严重并存病、肥胖、肛门括约肌功能不良、 I-III低位直肠癌、 IV期结直肠癌

　　l  UC的外科治疗根据患者年龄、肛门括约肌功能、临床表现、治疗动机、对生活质量的要求（如生育、性功能）、手术时一般状况等决定

　　l  术者需了解各种术式的优缺点及各自适应证，综合考虑患者期望值，向患者解释病情及介绍各术式优缺点，尊重患者的知情同意权，最终决定具体术式

　　l  急症手术在优先考虑抢救生命的前提下，尽可能保护功能。