杭州市第一人民医院呼吸内科沈凌

　　中国是一个烟草大国，是一个烟民占人口比例高达25%~30%的国家，又是一个近些年空气污染非常严重的国家，因此这几年肺部疾病的发病率迅速上升，如COPD等，需要引起我们的高度重视。在今年的慢性阻塞性肺病日即将来临之际，我想就一些COPD监测和治疗方面的问题与大家分享。

　　（一）COPD的病情评估

　　针对COPD，目前强调全面、系统地进行评估，包括症状、肺功能、急性加重和并发症。

　　第一个方面的评估是是症状，早期评估慢阻肺只靠症状，但是症状评估的客观程度很差，为了提高症状评估的客观程度，我们需要了解一些量表来有效评估病情。这些评估表中比较有代表性的是英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC,见表一），它只需要了解患者出现气急的状态，非常简单实用。近年来又发展了很多新量表，如慢阻肺患者自我评估测试（CAT，见表二），这个量表包含了许多对生活影响的内容，来反映症状程度更具客观性，实际上它除了给症状程度评分以外，某种程度上也是给生活质量评分的量表。因此需要基层医生了解乃至掌握这些量表。

　　表一 mMRC量表

　　mMRC分级

　　mMRC评估呼吸困难严重程度

　　0

　　我仅在费力运动时出现呼吸困难

　　1

　　我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

　　2

　　我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

　　3

　　我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

　　4

　　我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿、脱衣服时出现呼吸困难

　　                       表二 CAT评分

　　第二个方面评估是疾病在病理生理方面的改变，主要看气流受限程度的指标，即肺通气功能中的第一秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%)。这个比值越低，说明气道阻塞的越严重。如果FEV1%＞80%，为轻度；FEV1%在80%-50%为中度；FEV1%在 50%-30%为重度；FEV1%＜30%为极重度；比例越低相对就越危险。

　　第三方面评估疾病的风险，目前研究证实COPD急性加重是这个疾病最重要风险。急性加重的评估主要看过去一年中急性加重的次数，两次或以上为高风险，一次或以下为低风险。GOLD指南还指出，如果急性加重需要住院来处理的，就算只有一次也属于高风险，因为住院处理往往伴有急性呼吸衰竭，或者其他严重的合并症，意味着他们病情更重，预后很差。因此我们要对COPD急性加重提高重视程度，平时加强监测和积极干预治疗，尽量减少和避免急性加重。

　　第四个方面为合并症的评估。很多COPD病人死因并不都是呼吸衰竭，很多是死于合并症，例如肺源性心脏病、贫血。另外COPD患者可能同时患有其他疾病，例如糖尿病，多种疾病同时存在会影响对COPD的治疗方案的选择，而合并症存在也会影响COPD的预后。所以现在强调对COPD全面、系统地评估，尤其强调对合并症评估。

　　这几年来关于COPD的指南发生了很大的改变，从原来单纯根据肺功能分级改成了将慢阻肺患者分为A、B、C、D四个组，除了肺功能外还有量表和COPD急性发作次数。其中B组患者，过去我们称为中度慢阻肺患者，是最重要的患者人群。这是因为，B组患者通常已经有疾病症状，虽然很少发生急性加重，同时肺功能损伤不大，但绝多数人并不知道自己患有慢阻

　　（二）COPD稳定期的治疗

　　     近些年来，随着噻托溴铵的问世，COPD的治疗已经发生了很大的改观，一般来说，COPD治疗是一个升阶式治疗。例如，治疗初始我们用抗胆碱能药物，如果症状控制不理想，我们会加用β2受体激动剂，而对于D组或急性加重频发的患者，我们会再加用吸入性激素治疗。所以，COPD治疗就是逐渐加用药物，直到症状控制。

　　表四 COPD稳定期的药物治疗

　　患者

　　首选

　　第二选择

　　备选

　　A组

　　SAMA必要时    或SABA必要时

　　LAMA或LABA或SAMA和SABA

　　茶碱

　　B组

　　LAMA或LABA

　　LAMA和LABA

　　SABA和/或SAMA；茶碱

　　C组

　　ICS/LABA或LAMA

　　LAMA和LABA

　　PDE-4抑制剂；SABA和/或SAMA；茶碱

　　D组

　　ICS/LABA或LAMA

　　ICS和LAMA；或ICS/LABA和LAMA；或ICS/LABA和PDE-4抑制剂；或LAMA和LABA；或LAMA和PDE-4抑制剂

　　羧甲司坦；SABA和 /或SAMA；茶碱

　　注1：SABA：短效β2激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2 激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二 酯酶抑制剂。注2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用。

　　     从以上的图表可以看出，目前在COPD稳定期的治疗当中，LAMA的地位在上升，而ICS的地位在下降，而在基层医院广泛使用的茶碱由于不良反应多且疗效一般被排挤到了备选的方案中。目前基层医院对COPD稳定期患者的治疗还存在很多不规范的地方，存在一些误区，需要进行修正。

　　     误区一：所有的COPD患者都给予激素治疗。可能是由于噻托溴铵的问世比较晚，因此大家对于思力华了解还不够，传统上很多医生还是习惯于给所有COPD病人使用吸入激素。但目前认为根据分组情况，只有D组的病人才需要长期吸入激素治疗，而在A、B、C组都可以长效抗胆碱能药物为基础，联合长效β2受体激动剂。因为激素的使用会带来一些风险，例如肺炎的比例增加以及骨质疏松的风险。相反，有一项国外的临床研究（WISDOM研究）结果告诉我们，丙酸氟替卡松剂量在按500μg/d、 250μg/d、100μg/d逐步减量到完全停用后，患者在一年内发生急性加重的风险与持续使用激素的患者相比没有差异。由此我们知道，逐步减量至停用激素，不会增加急性加重风险。

　　     误区二：COPD平时只要吸氧不必用呼吸机。许多基层医院不论COPD患者病情轻重，一律都会嘱咐患者在家中要吸氧，但是这种观念存在很大的误区。首先要知道由于氧合曲线的存在，在动脉血氧分压60mmHg时氧饱和度就在90%，即使到了80mmHg其氧饱和度也就在98%。因此COPD的氧疗的指征是：（1）在室内吸入空气的状态下血氧分压低于55mmHg或者氧饱和度在88%以下；（2）虽然吸入空气的状态下血氧分压在56~60mmHg之间或者氧饱和度在88~89%之间，但患者有肺动脉高压或者精神状态损害。COPD患者往往存在通气不足的情况，部分患者还同时合并有睡眠呼吸暂停综合征（又叫重叠综合征），单纯吸氧无法解决这种问题，需要采用无创呼吸机治疗。通过无创呼吸机治疗，不仅可以解决通气不足减少引起的缺氧所导致多个器官功能障碍，还有助于减少呼吸肌疲劳，改善生活质量。

　　     误区三：COPD需要中药调理吗？在国内很多COPD患者习惯对于慢性病服用一些中成药来调理和治疗，这其实有很大风险的。首先目前主张COPD的治疗是吸入治疗为主，目的是尽量减少全身用药带来的不良反应；其次很多COPD患者是老年人，高龄患者常合并存在其他疾病或者有其他口服药物治疗，过多的口服药很容易出现药物之间的相互作用，导致药物毒性加大或者效用下降，更重要的是这些中成药都没有强有力的证据证明比现有的药物疗效好。

　　     误区四：COPD稳定期患者要常规服用化痰药吗？COPD临床表现重要的一个表现就是平时有大量的粘性痰，因此很多人认为患者需要长期服用化痰药如沐舒坦或者吉诺通。目前认为在稳定期化痰药不是必须的，因为COPD的病理生理是大量杯状细胞和黏液腺增生，最有效地控制痰液分泌的办法是停止或者减少外源性物质对气道的刺激，首当其冲的是是戒烟。通过药物控制痰液，目前思力华吸入治疗就能有效地控制痰量，只有在脓性痰增加的情况下才需要考虑口服沐舒坦或吉诺通。另外基层医生还习惯于将化痰药通过雾化的方式治疗COPD，这是错误的，因为这样做并没有增加疗效，相反可能会引发患者的气道痉挛。

　　     误区五：COPD稳定期患者需要长期服用止咳药物吗？COPD患者临床表现最常见的就是咳嗽、咯痰和呼吸困难，特别是早期以咳嗽为主，目前有不少患者都会长期服用“阿斯美”等药物控制咳嗽。从某种程度上讲由于阿斯美含有茶碱和甲氧那明，具有扩张支气管的作用；另外那可丁镇咳，可以改善患者的症状，但是难以有效地控制气道炎症，舒张支气管的作用也不强，因此不宜长期服用。

　　总之，COPD的治疗也在与时俱进，需要我们给患者创造更好的生活品质。