肺栓塞临床症状

　　      肺栓塞缺乏特异性的临床症状，临床表现呈多样化，轻者可无明显表现或轻微不适；重者可有心源性休克或者甚至可致患者猝死，变化范围非常大。其表现主要取决于肺血管堵塞的程度与范围及患者栓塞前心肺功能状态。 河北省胸科医院心血管内科王永军

　　      据一些大的临床研究资料显示，最常见的临床表现有：“不明原因”的呼吸困难；与胸片和心电图“不相符”的胸痛；“难以解释”的咳嗽、咯血。然而上述典型表现临床所见不足三分之一，多数患者仅有1-2项主诉。其它疾病如心肌梗死、左心衰、心包炎、主动脉夹层、气胸、胸膜炎、肺炎等也会出现类似临床表现，故极易误诊，常需鉴别诊断。

　　 肺栓塞的形成

　　      肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其首发病因的一组疾病或者临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

　　      肺血栓栓塞症定义为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞或者肺血栓栓塞症。

　　      肺梗死定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

　　      深静脉血栓形成是引起肺栓塞的主要血栓来源，深静脉血栓形成多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症常为深静脉血栓的合并症。

　　      肺血栓栓塞症与深静脉血栓在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此将他们统称为静脉血栓栓塞症。

　　肺栓塞诊断

　　      肺栓塞的临床表现缺乏特异性，严重程度亦有很大差别，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。若较大的栓子栓塞左、右主肺动脉及其分支，可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，临床主要表现为紫绀、昏厥、猝死等。其中，昏厥可主要作为肺栓塞的唯一或首发症状。

　　      肺栓塞的体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20 次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

　　肺栓塞的辅助检查 

　　      1.动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。

　　      2.血浆D-二聚体：主要价值在于能排除肺栓塞，低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；对于影像学证据不足的中度怀疑APTE的患者，若血浆D-二聚体低于500μg/L也可排除APTE，高度怀疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。

　　      3. X线胸部正位摄片对肺栓塞的诊断虽无特异性，但有助于提供疑似PTE线索和排除其他肺部疾患。

　　      4.CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态，PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。其他检查还包括放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影、下肢深静脉检查等。

　　      5.心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。

　　      心电图在肺栓塞诊断中可有较少的特异性和敏感性，正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如S l、Q lll 、T lll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。借助心电图可排除如心肌梗死等其他疾病。

　　肺栓塞的治疗方法
      有的患者适合溶栓或者是有的患者适合抗凝，急诊手术我们国家开展的很少很少，也是大部分病人不需要急诊手术，因为手术的风险很大，死亡率比较高。溶栓的药物一般使用尿激酶、rt-PA都可以。