肺栓塞是指各种栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合症，是常见的心血管疾病。在西方国家，肺栓塞的发病率很高，并具有很高的病死率。目前对肺动脉栓塞的诊治研究十分活跃，治疗已有长足进展，绝大多数急性及慢性患者都可治好，其预后已明显改善。令人遗憾的是，临床误诊率和漏诊率颇高，据新近的统计资料显示，肺栓塞患者致死的病例中，漏诊、误诊率国外达70%，而国内更高，漏诊率为80%左右。误诊者因未能正确治疗，其死亡率是及时治疗者的6倍。一种常见病的心血管疾病，为什么会误诊和漏诊呢？武汉亚洲心脏病医院心内科程远植

　　1．错误地认为肺栓塞极为少见

　　肺栓塞极易漏诊及误诊，究其原因，主要是医务人员错误地认为肺栓塞极为少见，对其缺乏警惕，在诊断及鉴别诊断时很少考虑本病。

　　美国每年新发生栓塞患者约65万人之多，其中直接导致死亡约5万人，与肺栓塞有关的死亡患者约20余万人；英国每年发生非致命性肺栓塞事件4万例，因肺栓塞致死的住院患者约2万人。在心血管疾病中，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位。而肺栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。我国有关肺栓塞的流行病学资料甚少，但根据部分尸检和临床资料来看，也绝非鲜见。

　　2．不熟习肺栓塞的临床表现特点

　　肺栓塞缺乏特异性的临床症状，临床表现呈多样化，轻者可无明显表现或轻微不适；重者可有心源性休克或者甚至可致患者猝死，变化范围非常大。其表现主要取决于肺血管堵塞的程度与范围及患者栓塞前心肺功能状态。

　　据一些大的临床研究资料显示，最常见的临床表现有：“不明原因”的呼吸困难；与胸片和心电图“不相符”的胸痛；“难以解释”的咳嗽、咯血。然而上述典型表现临床所见不足三分之一，多数患者仅有1-2项主诉。其它疾病如心肌梗死、左心衰、心包炎、主动脉夹层、气胸、胸膜炎、肺炎等也会出现类似临床表现，故极易误诊，常需鉴别诊断。

　　为帮助识别急性肺栓塞 ，一些学者依据肺栓塞的临床表现将急性肺栓塞分为如下三种类型：

　　（1）肺梗塞综合症型：占70%，主要表现为胸膜炎性疼痛和/或咯血。常见

　　有胸部X线异常，肺血管造影可发现栓塞部位多位于肺部周边，心电图与动脉血氧分压通常无异常变化。此型严重程度较轻。

　　（2）孤立性呼吸困难综合症型：占22%，以突发气促为主要临床表现。通

　　常缺乏其它症状，此型患者常存在低氧血症。肺栓塞部位极可能位于中心区。当存在静脉血栓易患因素的患者，突然出现无法解释的呼吸困难，是诊断此型肺栓塞的重要线索。

　　（3）循环虚脱型：占8%，主要表现为低血压和/或意识丧失。患者可伴有胸

　　部压迫感，坐立位时发生昏厥，颈静脉怒张。常有心电图改变，血气分析显示明显的低氧血症与低碳酸血症；超声心动图通常显示急性右心负荷过重特征；而胸部X线通常无明显异常。此型为较大范围的肺动脉堵塞。

　　了解这些综合症的临床及实验室特征，将有助于识别可疑急性肺栓塞病例。

　　3 忽视肺栓塞的常见病因与易患因素

　　肺栓塞与深部静脉血栓形成有着密切联系，70%以上的肺栓塞患者存在深部静脉血栓。血管壁的局部损伤、血液高粘状态是深部静脉血栓的致病因素；大多数肺栓塞患者具有以下易患因素：如缺乏活动、吸烟、高龄、肥胖、大的创伤、近期手术、血栓性静脉炎、静脉曲张、先天性心脏病、慢性心衰、剖腹产手术、肾病综合症等等。

　　肺栓塞的发病率随年龄增长而升高。一些研究结果显示：年龄40岁以上为肺栓塞的一个独立的危险因素。

　　众多研究资料发现：80%-90%的肺栓塞患者存在一种或一种以上易患因素。而忽视这些病因和易患因素，疏于仔细询问和详细检查是引起漏诊的一个重要原因。

　　4 机械理解辅助检查的临床意义

　　（1）X线胸部检查：无特异性，部分患者可表现正常，因此，X线胸片正常

　　不能排除肺动栓塞，固守胸片阴影必将部分肺栓塞漏诊。较大肺动脉栓塞时，可出现较大的肺动脉扩张，其支配区域肺血减少；较小的肺动脉栓塞时，有时可出现周边肺野楔状形阴影，可伴有/或不伴有少量胸膜渗出。X线胸片可排除其他心肺疾病，在鉴别诊断上有一定的帮助。

　　（2）心电图检查：心电图在肺栓塞诊断中可有较少的特异性和敏感性，正常

　　心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如S l、Q lll 、T lll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。借助心电图可排除如心肌梗死等其他疾病。

　　（3）血气分析：在较小的肺栓塞时，血气分析变化可不显著，正常血气分析

　　不能排除肺栓塞的可能性。较大肺栓塞可出现动脉血氧分压降低和二氧化碳分压下降、出现缺氧和呼吸性碱中毒；合并循环虚脱时，可引起代谢性酸中毒。

　　       5  应及时做进一步的诊断性检查

　　      （1）   超声检查：肺栓塞时，超声心动图在测定右室功能方面有一定的值，多谱勒血流可显示肺动脉高压。经食道B超可发现主肺动脉、右肺动脉的栓塞 ，有时还可发现左肺动脉处的栓塞，并可排除主动脉夹层、心包填塞或室间隔穿孔等临床表现酷似肺栓塞的其他疾病。

　　（2）    放射性核素肺扫描：放射性核素肺扫描正常可排除肺栓塞。在肺扫

　　描显示血流灌注缺损，而肺通气扫描无相应缺损时，则高度提示肺栓塞。肺扫描应安排在临床怀疑肺栓塞24小时内进行，延误检查可因胸膜渗出、肺出血或梗死而影响结果。

　　（3）    计算机X线断层扫描：螺旋CT对急性肺栓塞具有较高的敏感性

　　（95%）和特异性（97%）。尤其是对主肺动脉、肺叶动脉的栓塞具有很高的敏感性；但对肺段以下的分支血管栓塞的敏感性较差。

　　（4）    核磁共振：此项检查具有快捷、方便的优点。具有较高的敏感性和

　　特异性；但对肺段以下血管栓塞缺乏敏感性。不足之处是存在检查禁忌症，如安装起搏器、心脏手术后等体内遗留金属物质时，不能用核磁共振检查。

　　      （5）血浆D-dimer测定： D-dimer为血浆纤维蛋白的降解产物，急性肺栓塞时，D-dimer水平几乎总是升高的，对诊断具有较高的敏感性。当D-dimer水平正常可排除急性肺栓塞；但特异性不高，水平升高也可见于其他血栓疾病。

　　      （6）肺动脉造影：对于临床怀疑肺栓塞的病例，若患者出现循环虚脱或低血压，其他检查不能证实诊断时，应考虑肺动脉造影。肺动脉造影被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，对于临床明确论断及评估预后均有重要价值。

　　只要注意以上几方面问题，让我们警惕误诊及漏诊肺栓塞，将使更多的患者得到及时的诊断和有效的治疗。