山东省胸科医院 胸腔镜室（胸部微创外科）金明华 王伟 王传庆侯庆宝 关勤 黄庆

　　（附3例报告）

　　  胸外科病人在围手术期往往存在多种导致静脉血栓栓塞发生的危险因素，术后发生的肺血栓栓塞症病例数呈增加趋势，越来越引起胸外科医师的重视〔1〕。未经治疗的肺栓塞，病死率为25%~30%，对于存在溶栓和手术禁忌证或溶栓效果较差的患者，介入溶栓治疗是一替代方法[2]。我科对三例胸外科术后的肺栓塞病人行介入溶栓，效果良好，报告如下：山东省胸科医院胸外科金明华

　　病例一:患者男性，65岁，因咳嗽、痰中带血2月，2008年08月17日入院。胸部ＣＴ：左肺下叶见一类圆形高密度软组织影，2*3厘米大小。支气管镜：背段一亚段开口肿物阻塞。刷检找到鳞癌细胞。2009年03月21日在全麻下行左肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫术。术后恢复顺利，术后第7天的18：30下床排便后出现胸闷，指端及口唇发绀，体温升至38℃，心电监护：P112－140次/分，BP168/80mmHg，SPO262-80%。纤维蛋白原4.765g/L，氧分压40mmHg，19：00床旁拍片示：右肺纹理稀疏；肌肝蛋白I正常，D二聚体458ug/L，心脏彩超：主肺动脉及分叉处未探及异常回声区，射血分数62％。17：30行肺动脉介入造影检查，右肺动脉主干远侧端充盈缺损，右下支可见少量造影剂通过。于右肺动脉主干远侧端旋转猪尾导管碎栓后通过导管缓慢注入尿激酶50万单位，人类重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)12单位局部治疗。复造影见右肺动脉部分血管恢复血流，置管于栓子近端，返回病房持续泵入rt-PA7单位/小时继续溶栓。患者胸闷减轻，P90次/分,BP112/75mmHg,SPO2 95%。第二天上午8：00再行肺动脉造影，患者右肺血栓消失，拔除造影导管，行华法林治疗（          ）。

　　病例二:患者男性，54岁，因咳嗽、咳痰伴胸闷1月，2009年5月12日入院。胸部CT：左上肺叶可见一不均匀软组织密度影，4*3厘米大小。支气管镜：左肺上叶粘膜红肿，管腔狭窄。刷检找到腺癌细胞，行左肺上叶切除+纵膈淋巴结清扫术。术后第4天，20：30大便后出现呼吸困难憋喘，口唇、双手紫绀，心率132－140次/分,血压142-158/65-80mmHg,SPO262-70%。血D二聚体，634ug/L，血肌钙蛋白、肌酸肌酶同工酶均可疑阳性。21：00局麻下行肺动脉造影检查，右肺上叶尖段动脉、下叶背段动脉开口处均有血栓形成。通过导管碎栓后给予尿激酶40万单位局部治疗，复造影见右肺动脉栓塞血管恢复血流。心率降至100-105次/分，律齐，血压130/80mmHg,氧饱和度升至90-93％。保留置于肺动脉处的导管，第二天上午8：00再行肺动脉造影，右肺血栓消失。局部应用30万单位尿激酶强化溶栓。监测国际标准化比值0.952，给予华法林3.75mg口服。溶栓前后造影图像见图1、2。

　　病例三：患者，男性，70岁，进食后胸骨后异物感两个月，2009年11月03日入院。病人5年前行右肺上叶切除术（肺腺鳞癌）。2009年11月04日，胃镜：距门齿40cm处见溃疡面，活检查见鳞状细胞癌。肺功能：FEV12.13L，MVV6.5%。2009年11月6日全麻下行食道癌切除+食道胃弓下吻合术。术后第5天，下床活动后诉胸闷憋气，无咯血，无发热。心电监护示：窦性心律，心率102-113次／分，SpO285%，血压170/90mmHg。血气分析：二氧化碳分压45mmHg，氧分压43mmHg，肺泡-动脉氧分压差193mmHg，D二聚体1103ug/L。考虑肺栓塞可能较大，予低分子肝素、尿激酶溶栓抗凝治疗，2小时后SpO288-91%，仍感胸闷。局麻下行肺动脉造影，右上肺动脉缺如，左下肺背段动脉、基底段动脉支明显血栓。通过导管给予尿激酶40万单位局部治疗，rt-PA12单位局部治疗。复造影见肺动脉栓塞血管恢复血流，心电监护示：心率120次/分，血压150/90mmHg，SPO295%。拔除介入导管，监测国际标准化比值0.952，给予华法林3.75mg口服。

　　讨论：

　　胸外科手术后急性肺栓塞的死亡率达45%，经积极抢救死亡率降为11%。因此，了解肺栓塞的发病机理，临床早诊断、早治疗有积极意义

　　胸外科病人在手术前、后存在产生肺栓塞的多种危险因素，且手术后的症状经常会掩盖肺栓塞的呼吸困难、胸痛、咯血和(或)循环衰竭症状和体征。所以病人术后出现以下几种常见表现应高度警惕肺栓塞的存在〔10〕:(1)自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重；(2)镇静状态下接受控制通气的病人出现低氧血症进一步加重，(3)具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留病人，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降；(4)不明原因的发热；(5)在血流动力学监测过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。

　　临床怀疑肺栓塞的病人需要行D-二聚体、心电图、X线平片检查，但主要用于鉴别诊断。

　　由于病人术后转运困难，使得床旁彩色多普勒超声心动图及下肢血管超声检查和经食管心脏超声常被用作首选检查手段〔11〕。肺栓塞的超声心动图可表现为右心系统及肺动脉内血栓直接征象和右心系统的解剖和血流动力学改变的间接征象[2]。多普勒超声心动图对治疗效果的观察更快捷有效，方法简单无创，可作为疗效观察的主要检查方法。另外，目前认为肺栓塞的栓子90%来源于下肢深静脉血栓[1]，患者同时检查下肢深静脉，可发现下肢深静脉血栓。

　　近年来，有学者提议用螺旋CT肺动脉造影(SCTPA)作为首选的诊断措施。超声检查高度提示肺栓塞的病人应尽可能行SCTPA检查，并认为如果SCTPA阴性可排除肺栓塞〔12,13〕。目前已经可以替代常规肺动脉造影，作为一线检查方法。

　　另外，采用多层螺旋CT胸痛三联检查扫描，是指一次注射造影剂同时显示肺动脉、主动脉及冠状动脉，并且可以加做双下肢CT静脉造影。其优点是协助寻找栓子来源，指导治疗方案的制订，并能准确判断溶栓及手术治疗效果，也是治疗后随访的可靠手段。可迅速明确是否由冠状动脉狭窄所引起的心源性胸痛，排除由肺动脉栓塞和主动脉夹层等所引起的非心源性胸痛，从而决定合适的治疗方案。

　　磁共振(MR)动脉造影和静脉造影对诊断肺栓塞也是非常敏感的方法，但费用较高。

　　通气/灌注显像曾一直被作为首选的检查措施,低度可疑或阴性可直接排除肺栓塞，对于可疑病人可进一步考虑肺动脉造影，但是这样常常会延长确诊时间甚至会延误诊断与治疗。

　　经股静脉插管作选择性肺动脉造影一直作为诊断肺栓塞的“金标准”，如果临床上高度疑诊大面积肺栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌，可直接进行肺动脉造影检查，并作好介入的准备，可大大节省检查的时间和费用。

　　肺栓塞一经诊断应尽早给予溶栓、抗凝治疗。人类重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)是第二代选择性溶栓药，是目前溶栓有效、快速的药物之一，rt-PA选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身性纤溶状的不良反应小，出血并发症发生率较低。常规推荐使用方法是50~100 mg的rt-PA2 h内静脉输入。

　　肝素抗凝是首选的治疗措施〔13,18〕，术后推荐普通肝素持续静脉泵入，可以方便地通过监测APTT来判断是否达到有效的抗凝水平(APTT延长至正常值1・5~2・0倍),并建议尽量在第1个24 h内即达到治疗范围，这样可以显著降低血栓的发生率。在应用肝素过程中，应严密监测血小板变化。

　　溶栓是治疗大面积肺栓塞的有效方法之一，但由于全身静脉溶栓会增加系统性出血的危险性，对于近期外科手术的病人，除非出现致死性的肺栓塞，对选择溶栓治疗时应采取慎重态度。临床实践证明，介入治疗是术后肺栓塞的安全、有效的治疗方法。可采取导管或溶栓导丝插入血栓及血栓附近直接给予溶栓药物。局部应用溶栓药物剂量远远小于全身静脉用药，而且能够保证治疗的安全性和有效性。

　　对急性肺栓塞介入治疗适应证，目前国内尚未建立统一指标。1998年召开的国际肺栓塞研讨会上Fava[3]提出适合采用介入方法治疗的急性肺栓塞适应证为：①急性广泛型肺栓塞；②血流动力学不稳定；③溶栓疗法失败或存在禁忌证；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤具有训练有素的导管实施人员；⑥尤其对于心源性休克或右心功能不全者，介入治疗应是首选的紧急救治方法。

　　目前应用于临床的介入疗法主要有:经导管溶栓;经导管、导丝碎栓和除栓;肺动脉支架及球囊血管成型术等。这一结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有效性和重要性。国内先后有数家医院报告了小样本急性肺栓塞介入治疗的病例[4-5]，均取得了满意的临床效果，未发生严重并发症。

　　我们对患者的治疗，是经肺动脉造影确定阻塞部位，超硬导丝支撑导管穿刺血栓并抽拉、旋转,使血栓松动破碎。临床上多数情况并不能完全清除栓子，而是将栓子变成碎块使其进入远端肺动脉，以迅速解除肺循环的中心阻塞，从而开放主、肺动脉,改善肺灌注。一旦主、肺动脉或肺动脉干的血流恢复，游离到肺动脉末梢的小血栓，可通过自溶使血流再通。并且我们在血栓的局部缓慢注入尿激酶，使血栓尽快有效溶解，进一步改善肺动脉血流灌注，提升血氧分压，从而使患者治疗后临床症状和体征明显好转。因此,我们的体会是，只要确诊为急性肺栓塞、病情危重且就诊的医院具备介入条件，那么早期采用普通导管介入治疗对尽快改善患者的临床表现和维持血流动力学稳定具有积极意义，而且有指征者介入治疗愈早，预后愈佳，可最大程度的降低患者致残及致死率。这种方法省时、快捷、经济，适合于不同直径的肺动脉。

　　急性肺栓塞介入治疗最严重的并发症为患者在介入治疗过程中死亡，其他常见并发症有右心室和肺动脉穿孔、心律失常、造影剂过敏等。为减少并发症发生，临床在保证技术条件前提下，应严格掌握介入治疗指征，如果患者出现严重的肺动脉高压；左束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞；危及生命的急性心肌梗死、严重心绞痛；充血性心力衰竭等，应慎重选择介入治疗。但对循环衰竭患者，在有效抗休克治疗的同时尽快进行肺动脉造影很有意义，该方法既可明确肺栓塞的诊断又可立即对局部血栓进行碎栓、溶栓治疗，这对尽快改善肺循环状态,提高疗效有重要意义。

　　目前，肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、去栓与局部溶栓联合应用。对于合并深静脉血栓形成的开胸术后病人应用静脉滤器可以减少致命性肺栓塞的发生。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，应根据国际标准化比率(INR)或凝血酶原时间(PT)调节华法林剂量，参考标准为INR达到2・5(2・0~3・0)或PT延长1・5~2・5倍。

　　外科手术治疗肺栓塞是以改善急性期血流动力学而采取的肺动脉血栓切除术，这是一种抢救生命的手术，如果术后早期恢复好则预后良好〔3〕。但由于目前手术死亡率仍较高，外科手术只能在介入或溶栓治疗无效时采用。

　　对肺栓塞最好的治疗措施就是积极预防,包括:(1)早期积极活动、受压肢体经常局部按摩、定时变换体位、肢体抬高、加压弹力袜、间歇序贯充气泵等促进血液循环,防止血栓形成；(2)下肢活动要循序渐进,避免突然下蹲或起立；(3)对于长期卧床病人,避免长期大剂量使用止血药物；(4)术后出血停止后,给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。

　　综上所述，胸外科术后肺栓塞具有较高的发生率，会成为术后致死的原因，积极给予预防性抗凝或同时使用机械性预防措施可明显降低其发生率。我们亟需提高对胸外科手术病人肺栓塞发生的防治意识。