胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在我国居恶性肿瘤首位[1]。近年来，胃癌的发病率没有明显增加，但近端胃癌所占的比例有所提高[2]。手术一直是胃癌治疗的主要手段，关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识，惟有近端胃癌，是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[2-4]。作为胃癌根治手术的组成部分，脾切除的目的是切除脾门（No.10）淋巴结和脾动脉干（No.11）淋巴结[5]。但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结，脾切除在胃癌手术中的价值开始受到质疑[6]。直到近年，关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[7-9]。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜

　　鉴于此，我们结合文献分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点，探讨进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾。

　　1 胃癌根治术的基本原则

　　胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[10]。Nazli 等[11]研究发现，手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；其多变量分析结果表明，R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素[11]。

　　可见，胃癌根治术的基本原则是R0切除。这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围，以及必要的邻近器官或组织的切除[12]。

　　2 淋巴结检查数目与N分期

　　淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结（N）分期则是判断胃癌预后的重要指标。早年，国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）的TNM分期系统按清除淋巴结距原发灶的距离进行N分期，日本胃癌研究协会（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1~3站[13]。直到1997年，UICC公布的第5版胃癌TNM分期中，规定以淋巴结转移数目进行术后N分期[14]。此后，UICC的第6版以及2010年新公布的第7版TNM分期方案，皆以淋巴结转移数目进行N分期。N分期从定性、定位到定量的质变，能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度，因而在临床上得到广泛的推广和应用。

　　显然，只有达到一定的淋巴结检查数目，才能得出较为准确的N分期。UICC第5版胃癌TNM分期明确提出，胃癌手术要求检查淋巴结>15枚[14]。美国NCCN网（The National Comprehensive Cancer Network） 2010年版胃癌指南也要求，胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Aurello等[15]报告，早期胃癌患者至少取得10枚，进展期胃癌患者至少取得16枚淋巴结，才能得出准确的N分期。Ichikura等[16]报告，为了确保胃癌手术后N分期的准确性，N0期病例要求至少切除10~15枚淋巴结送检，N1~3期病例要求送检≥20枚淋巴结；如果切除、送检淋巴结≥30枚，术后N分期可能会更准确。Yu等 [17]报告全胃联合脾切除检出淋巴结40（5~93）枚/例。国内文献报告，胃癌根治手术切除淋巴结数目平均4.91 ~27.86枚/例不等[18-27]。

　　3 淋巴结大小与手术范围

　　徐少杰等[24]报告115例胃癌手术共取得淋巴结2252枚，其中10 mm以下淋巴结占80.7%；有癌转移的556枚淋巴结中，10 mm以下淋巴结占62.9%，而1~5 mm和6~9 mm淋巴结转移率分别为12.3%和26.2%。丁莉利等[26]报告30例胃癌根治手术平均取得淋巴结27.86枚/例，直径≤5 mm的转移淋巴结占38.11%。可见，小淋巴结不一定没有癌转移。

　　同样，肿大的淋巴结不一定有癌转移。刘省存等[23]报告155例胃癌D2/D3手术，共切除淋巴结3305枚，其中肿大淋巴结1037枚，转移占40.79%。

　　上述结果是对胃癌手术中通过手感和目视判断淋巴结有无转移这一传统方法的否定，应该引起临床外科医师的重视。手术医师如果根据手感和目视的判断结果任意缩小淋巴结切除范围，势必可能导致肿瘤残留，最终影响胃癌手术效果。因此，惟有规范的淋巴结切除术，才能保证胃癌根治性手术疗效。

　　4 No.5和No.6淋巴结转移与胃切除范围

　　有7篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率，除了各有1篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率为0以外，No.5淋巴结转移率为4.08%~10.3%，No.6淋巴结转移率2.9%~13%[18-21,28-30]。可见，进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结。因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管，于十二指肠球部断肠，才能清除No.5和No.6淋巴结，故进展期近端胃癌需行全胃切除术。

　　An等[3]报告423例近端胃癌的对比研究，结果发现近端胃切除组的淋巴结切除数目小于全胃切除组，前者的并发症（吻合口狭窄和反流性食管炎）发生率明显高于后者。因为肿瘤复发率和反流性食管炎发生率较高，近端胃癌行近端胃切除术已经声名狼藉（a poor reputation）[37]。因此，无论是从No.5和No.6淋巴结切除的要求来考虑，还是根据手术并发症发生率的比较结果来权衡，进展期近端胃癌宜行全胃切除术。

　　5 No.10和No.11淋巴结转移与联合脾切除

　　D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。按照日本胃癌处理规约规定，No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结，故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏。保留脾脏清除脾门淋巴结，淋巴结残留率可达74.7%，不可能达到R0切除目的[38]。因此，进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[39]。文献报告No.10淋巴结转移率4.8%~55%[9,18-21,28-36]，No.11淋巴结转移率3.4%~45%[18-21,29-36]，也为进展期近端胃癌联合脾切除术提供了依据。

　　进展期近端胃癌是否联合脾切除一直存在争议[6-9]。支持者认为，从胚胎学和解剖学方面考虑，惟有区域性整块切除（包括脾脏和脾门、脾动脉干周围淋巴结）才能保证手术的彻底性，脾切除可使脾门、脾动脉干淋巴结和周围组织暴露更清楚，更利于淋巴结切除[5]。反对者认为，保留脾脏可以改善患者的全身免疫与自身调节功能，进而提高生存率和生活质量[7]。

　　实际上，脾脏在肿瘤免疫中具有双向调节作用，即在肿瘤早期表现为正向调节，进展期表现为负向调节。这种双向调节作用可能与脾脏中的辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群失衡及脾脏中产生抑制性细胞（抑制性T细胞和抑制性巨噬细胞）有关，荷瘤状态下出现以上情况会加重机体免疫功能的紊乱，抑制免疫系统抗肿瘤的作用。因此，可通过切除癌组织和脾脏以纠正辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群偏移，减少或消除癌来源的各种免疫抑制因子和抑制细胞；切脾有利于改善进展期胃癌患者的免疫抑制状态。但是，由于目前没有能准确反映脾功能的特异性量化指标，切脾与否对进展期胃癌机体免疫功能的影响尚不明确[39]。

　　所剑[40]的研究资料显示，进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率与肿瘤部位有关，小弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为11.23%，大弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为29.77%。Shin 等[9]报告119例近端胃癌病例行全胃切除联合脾切除术，其中早期病例No.10淋巴结无转移，进展期病例转移率为12.9%，高危因素包括女性、Borrmann IV型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯。Kikuchi等[33]研究发现，No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期。虽然有学者提出，应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除；但多数学者认为，进展期近端胃癌需常规联合切除脾脏，以利清除No.10和No.11淋巴结，因为淋巴结切除范围越大、切除淋巴结数目越多，患者的预后越好[41-44]。况且，前瞻性随机对比研究证实，联合脾切除术并未增加患者的手术时间、住院时间和术后并发症发生率[17]。