胃癌术后梗阻性黄疸临床上较少见，多系术后复发所致，治疗棘手，预后不佳。复习近年文献，对胃癌术后梗阻性黄疸的诊断和治疗做如下综述：

　　1 病因郑州第一人民医院介入科张伟

　　胃癌术后黄疸可分为非梗阻性黄疸和梗阻性黄疸，本文重点介绍梗阻性黄疸。

　　1.1  胃癌术后非梗阻性黄疸  有两种原因：⑴胆红素入血过多：输入库存过久的血液，红细胞破坏过多，或输血后溶血反应，输入库存超过3周的血液者20％可发生黄疸。全身感染尤其是败血症、脓毒血症，毒素吸收入血致溶血。吻合口胆汁瘘，大量胆汁吸收入血，可致黄疸。急性胆囊炎胆囊扩张、胆汁淤积入血[1][2]。⑵肝细胞破坏：术前原有肝病加重、复发；术前肝脏无疾病，因术中休克、缺氧、心衰、肝炎血清输入、肝动脉结扎等，常导致肝细胞损害引起黄疸[2][3]。

　　1.2  胃癌术后梗阻性黄疸  分为良性梗阻性黄疸和肿瘤复发性梗阻性黄疸[4][5]。

　　1.2.1  良性梗阻性黄疸  胃癌术后并发胆管周围脓肿或胆石症所致，偶见于医源性损伤，如肝固有动脉结扎、胆总管损伤等。胆管周围脓肿多因吻合口瘘或腹腔感染而发生。胆石症的发生原因：⑴术中迷走神经损伤，胆囊收缩不良，胆囊扩张；⑵术后长期禁食，胆囊体积扩大，易发生胆汁淤积诱发胆结石的形成。

　　1.2.2  肿瘤复发性梗阻性黄疸  为胃癌术后梗阻性黄疸的主要原因，原因较为复杂，彭淑牖等[6]认为以下因素可能导致癌瘤复发时并发梗阻性黄疸：⑴首次手术消化道重建时采用Billroth I式吻合，肿瘤复发常可浸润到肝门部和肝十二指肠韧带；⑵近端胃癌根治术后残胃癌可侵犯肝十二指肠韧带、十二指肠或胰头部；⑶幽门上下淋巴结转移并侵犯胰头部；⑷肝十二指肠韧带淋巴结转移。另外，冯运章等[7]报道一例残胃癌并输入袢梗阻致梗阻性黄疸。

　　张伟等[8]收集8例胃癌术后梗阻性黄疸，剖腹探查术中证实肝门、肝十二指肠韧带淋巴结转移5例，胰头部肿物1例，肝内转移瘤压迫肝内胆管2例，8例中全腹腔广泛转移4例。路平等[4]报道16例，其中胰头复发8例，肝转移1例，淋巴结复发5例；唐才喜等[9]报道15例，初次手术行Billroth I式吻合8例，Billroth II式吻合5例，全胃切除、食管空肠吻合2例，再次手术中发现肿瘤复发10例。

　　根据梗阻性黄疸出现的时间及伴随症状，可以初步明确病因：⑴术后早期黄疸（1～10天）多见于胆管周围脓肿或医源性损伤，常伴有发热、腹痛等症状；⑵术后中期黄疸（0.5～6个月）多见于胆石症，常有慢性腹痛、长期食欲不良病史，既往有胆囊炎、胆石症病史者更易诊断；⑶术后晚期黄疸（6个月以上）多为肿瘤复发导致胆管梗阻，常有腰酸、乏力、食欲下降、体重下降甚至恶病质等全身症状[3]。

　　2 临床表现

　　2.1  良性梗阻性黄疸  吻合口瘘，黄疸，伴高热、腹痛、食欲不良等。

　　2.2  肿瘤复发性梗阻性黄疸  皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒、上腹痛、腹胀、黑便、腰酸、乏力、食欲下降、逐渐消瘦甚至恶病质。

　　3 胃癌的病理类型及初次手术临床分期

　　胃癌的病理类型及初次手术的彻底性对于术后出现梗阻性黄疸及再次手术的预后有着十分重要的影响[10]。

　　许学杰等[11]报道了26例胃癌术后梗阻性黄疸，其中黏液腺癌5例，管状腺癌8例，低分化腺癌11例，印戒细胞癌2例；Ⅲa期6例，Ⅲb期13例，Ⅳ期7例。唐才喜等[9]报道了15例，病理证实粘液腺癌3例，管状腺癌4例，低分化腺癌7例，印戒细胞癌1例；Ⅲa期6例，Ⅲb期9例。张伟等[8]报道8例，病理报告低分化溃疡型腺癌3例，低分化乳头状腺癌1例，黏液腺癌2例，管状腺癌1例，印戒细胞癌1例；Ⅲa期2例，Ⅲb期1例，Ⅳ期5例。

　　胃癌是生物学行为差异显著的恶性肿瘤，病理分化差，不同的转移淋巴结分型、生长方式分型、外科分型，肿瘤的生长转移特点也不同。大结节融合型、团生型、局限型胃癌淋巴结转移常在Ⅰ、Ⅱ站，可在NO.8淋巴结形成较大的融合淋巴结，若清除不彻底，易复发压迫肝十二指肠韧带形成黄疸。浸润型、小结节孤立型淋巴结、弥漫生长型胃癌淋巴结多有广泛、远距离转移，预后极差；巢生型、中间型淋巴结介于二者之间，如Ⅱ、Ⅲ站淋巴结转移，尤其NO.8、12、13淋巴结转移，肿瘤浸润胰头，切除不彻底，术后易发生胰头和肝十二指肠韧带周围复发，导致梗阻性黄疸[5][12]。

　　4 诊断

　　胃癌术后黄疸的发病率为5％～10％[1]，其中50%为良性，多于术后半年内出现；常见原因为术后肝炎、胆囊炎、术后胆结石、吻合口瘘、输入袢梗阻等[4]。术后半年以后出现的黄疸多为肿瘤淋巴结复发致胆管梗阻[13]，其原因较为复杂。诊断的关键在于明确梗阻性黄疸的病因、阻塞的部位、程度及其与复发癌瘤的关系，为再治疗提供依据。

　　胃癌术后梗阻性黄疸的诊断并不难，术后出现皮肤、巩膜黄染、血清胆红素增高，超声、CT及磁共振胆道成像（MRCP）等影像学检查可以发现肝内外胆管扩张，胰头、肝十二指肠韧带周围肿瘤复发，即可确诊。但早期诊断十分困难，一是医生和病人缺乏对本病的认识；二是首次手术后解剖关系的改变造成影像学诊断上的困难[14]。

　　5 治疗

　　胃癌术后良性梗阻性黄疸经对症治疗多能及时治愈，而肿瘤复发性梗阻性黄疸是胃癌的终末期症状，原发癌灶多浸润广泛，常侵犯邻近脏器，淋巴结转移站数多而远，亦常出现肝、肺等处血行转移，治疗效果不佳，过去临床上遇此情况通常放弃积极治疗。随着现代诊疗技术的提高，积极治疗仍有可能延长生存时间，提高生存率[15]。

　　5.1  外科手术治疗  选择合适的手术方式对于患者术后生存时间和生活质量均有重要影响。

　　全身情况允许，无恶病质，应积极行手术探查，术前应：⑴详细了解首次手术的术式、根治程度及术后治疗情况；⑵评价病人的全身情况及肝功能；⑶利用影像学检查了解梗阻的部位、程度及与复发癌瘤的关系，有无后腹膜淋巴结多发转移，有无腹水及肝脏等远处转移等；⑷改善病人的全身情况及肝功能，改善凝血功能，纠正贫血及低蛋白血症，预防性使用抗生素等。

　　无明显远处转移病灶，应积极进行根治切除手术，包括转移淋巴结在内的淋巴结清除，残胃联合受侵脏器切除及胆道和消化道的重建[6]；对于孤立的淋巴结转移的病例，不能单独清除淋巴结，应包括残胃在内的联合脏器切除术，才能彻底清除转移淋巴结[14]；如果残胃癌侵犯十二指肠或胰头部，或出现幽门上下淋巴结转移且较为固定，可选择残胃联合胰十二指肠切除术[6]；对于存在多发转移如左锁骨上淋巴结、腹主动脉淋巴结、肝脏、腹膜、盆腔直肠窝转移，血性腹水或腹水中有脱落癌细胞等，应放弃根治性切除，选择改道手术[16]。

　　然而胃癌根治术后再次手术者，由于腹腔多广泛粘连，操作困难，此种病例手术耐受性低，再则由于部分患者出现黄疸后的就诊时间较长，全身情况进一步恶化，进行再次广泛手术较为困难且效果不佳。对于这类患者进行外科处理时应按照引流、微创原则进行，根据不同情况采取不同的手术方式，不主张对此类病人再次进行广泛的根治手术[8]。

　　术后黄疸平均消退时间为16.8(5～27)天，术后2周时血清总胆红素平均28.3(6.2～88.2)μmol／L。患者梗阻性黄疸临床表现消失，肝功能改善，食欲增加，生活质量提高。生存期平均12.9个月(7天～66个月)，其中根治性切除的生存期平均24.8个月(7天～66个月)，姑息性减黄手术的生存期平均7.0(2～17)个月[9]。

　　胃癌术后肿瘤复发性梗阻性黄疸选择外科手术时，一定要衡量手术可能给病人带来的利弊，一定要把手术的安全性放在第一位，根治性放在第二位。再次手术前辅以新辅助化疗，则可能增加完整手术切除的机会[6]。

　　5.2  微创治疗

　　晚期胃癌或胃癌术后复发患者的生活质量非常差，除了全身营养不良、恶病质、剧烈疼痛等症状外，梗阻性黄疸造成的肝、肾功能衰竭是影响患者带瘤生存和造成死亡的重要原因。梗阻性黄疸时的内毒素血症、高胆红素血症及凝血功能障碍等，使肾功能损害的发生率高达34％，肾功能衰竭发生率为3％[17]。因此，如何减轻患者的黄疸，改善肝、肾功能，成为改善患者生存质量和延长生存期的重要措施之一。对于失去手术根治切除的机会者，或拒绝外科手术时，可选择微创治疗进行胆道引流。减黄治疗可以提高晚期胃癌或胃癌术后复发所致黄疸患者的生存质量，延长生存期[8][16]。

　　有报道采用经腔镜引流、经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)等微创方法治疗胃肠道肿瘤术后复发导致的梗阻性黄疸，不仅手术安全，而且明显改善患者生活质量[18]。

　　晚期胃癌或复发转移性癌所致的黄疸不同于肝门部胆管癌，肿瘤首先形成肝十二指肠韧带内淋巴结转移，随着转移淋巴结的增大、融合，肝压迫外胆道造成梗阻性黄疸，肿块可侵犯肝门或胆囊，但不会沿肝外胆管向肝门部Ⅰ～Ⅱ级肝胆管侵犯。肿瘤累及胆囊时也主要侵犯胆囊颈部或前壁，不影响第Ⅴ段胆管的胆汁引流。因此，与晚期肝门部胆管癌相比，治疗的成功率较高；同时，只要在一侧胆管建立良好的引流通道，即可达到引流全肝的目的。对无条件行内引流的患者，胆汁外引流术虽然造成了消化液的流失，但对于预计生存时间不长的终末期肿瘤患者而言，仍不失为缓解症状、改善生活质量的方法[9]。

　　5.3  化学治疗

　　黄疸不但影响肝、肾功能，降低患者的生存质量，更重要的是影响患者接受化疗或（和）放疗，明显降低对化疗的耐受性，这样势必缩短患者生存期。因此，对于全身情况差，明显恶病质，无法耐受高剂量化疗的无手术指征的病人，应先行PTCD使胆道保持通畅，并采取降黄、降酶、保肝、对症治疗，待黄疸指数及肝功能降至接近正常水平，方采用常规化疗，在严密观察患者肝功能基础上，予5-氟尿嘧啶(5-FU)低剂量持续输注及口服S-1、capecitabine (xeloda)等治疗，可以提高病人生存质量[19]。徐荣才[20]报道选用FAM方案能够有效地消灭转移的癌细胞，使胆道通畅，黄疸在短期内消退。亦有报道用低剂量顺铂、5-Fu治疗胃癌术后淋巴结转移导致的梗阻性黄疸患者，可以改善临床症状，显著提高了患者生活质量[21][22][23]。

　　6 术后随访

　　胃癌术后梗阻性黄疸的早期发现是治疗的关键，所以，根据胃癌的生物学行为特点，加强术后随访，建立定期随访制度非常重要[5]。

　　螺旋CT的临床应用能早期发现胃癌淋巴结复发，胃癌术后定期行胃周螺旋CT检查，有助于NO. 8、12、13淋巴结复发的诊断[4]。

　　唐才喜等[9]报道术后发生黄疸的时间平均为9.5(4～36)个月。路平等[4]报道复发时间8～35个月。许学杰等[11]报道黄疸出现时间为术后6～30个月，中位时间11.5个月。张伟等[8]报道术后出现梗阻性黄疸的时间为6～25个月，黄疸出现距入院时间8至2个月。Paricio等[24]报道胃癌淋巴结和脏器复发的时间为25个月和21个月。因此，加强术后随诊，尤其是术后3年内随诊可以提高胃癌复发的早期发现率[25]。