随着胃癌手术的普及，胃癌切除术后的患者不断增多，虽然设计了各期胃癌合理的治疗方案和规范化的术式，提高了病人的生存期和生存质量，但是仍有半数以上病人术后出现复发和转移，加之30-40年前因胃大部切除后残胃癌的增加，残胃癌的病例正逐渐增多。以往对残胃癌的治疗多认为无再手术的必要而采取放弃手术，对症处理的消极办法，治疗效果很差。近年来，随着对残胃癌的深入研究，对部分病例采取手术治疗，取得较好疗效，有的患者还可达到较长期的存活，因此对残胃癌的治疗应采取积极态度。有关残胃癌的外科治疗已成为胃癌治疗领域里的新课题。河南省人民医院普通外科宋笑飞

　　1．定义：

　　狭义残胃癌指胃良性疾病胃切除术后近侧残胃内又发生癌。因胃恶性疾病胃切除后，残胃再发生的癌叫残胃再发癌。多年来，反复讨论，设定区别标准，大家各抒己见，终于近年取得共识，即胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质，切除范围，重建方式，只要是残胃内又发生的癌，均叫残胃癌[1]。

　　2. 病因：

　　一般认为胃大部切除术后，胆汁、胰液通过吻合口向胃内反流，反流液中二羟胆烷酸、脱脂酸卵磷脂及胰酶等溶解胃黏膜上皮脂蛋白层，破坏胃粘膜屏障。另外，残胃内低酸状态、胃泌素分泌减少、排空延迟等，使含硝酸盐还原酶的细菌、病毒繁殖，同时也促进亚硝酸胺类合成强力致癌物二甲亚硝酸盐，刺激残胃导致病变。事实上，幽门螺旋杆菌感染已被认为是人类胃癌的致病因素，相应的，有学者发现在残胃内，幽门螺旋杆菌感染的胃黏膜肠上皮化生是非感染的4倍[2]。另外，在吻合口附近EB病毒感染阳性者，其肠上皮化生的发生率也明显高于阴性者，因此有学者认为EB病毒的感染更易导致残胃癌的发生[3-4]。另有学者发现胃部分切除后，在残胃癌的局部发现了原癌基因和抑癌基因的改变，同时也发现了环氧化酶一2等表达的改变[5-6]。

　　3．诊断：

　　残胃癌发生率与术后经过时间呈正相关，文献报道，胃切除术后25年以上者残胃癌发生率比一般人高6倍，35年以上者高8倍以上[7]，术后10年以上者发生癌变的危险性大为增加，但残胃癌的临床表现无特异性，一般表现为:术后长期良好，近期有上腹饱胀隐痛不适，黑便或大便隐血试验持续阳性、贫血、乏力、消瘦等症状，近端残胃癌可有进食后哽噎，易被认为是胃切除术后症状，致使延误诊断,有报道误诊时间达1～6个月。因此要正确选择检查方法，做到及时确诊，其中胃镜检查是首选的确诊方法，可使残胃癌的诊断率达90%[8]。看到残胃黏膜有变色、粗糙、糜烂、颗粒状隆起,均应行活组织检查,对糜烂者还应行毛刷刷取细胞与活组织检查。术后应强调连续随诊，及时发现同时性或异时性早期癌或微小癌。胃良性疾病行胃切除术10年后亦应每年去医院随诊一次，是早期发现残胃癌的有效途径之一[9]。

　　4．外科治疗：

　　手术治疗是残胃癌的首选治疗手段，对于能根治切除的尽量行根治切除，能改善生活质量、减少瘤负荷，在一定程度上改善预后。由于残胃癌确诊时多为进展期或晚期，多与胰腺、横结肠和脾脏等腹腔脏器浸润或粘连，所以根治性切除率较低，，INOMATA等[10]总结了近10年的病例报道，发现只有约1／3的残胃癌患者能进行根治性切除，但是随着近年来围手术期处理水平的提高及残胃癌的淋巴结转移规律的研究，手术切除率及根治切除率已明显提高。国内有报道其切除率及根治性切除率分别为82．8％和68．6％[11]，且日本统计全国97家医院切除残胃癌374例，首次手术为根治术者复发后的切除率较高，占80％[12]。

　　4.1 残胃远端癌

　　首次手术如为远侧胃切除术的残胃癌，如为Billroth Ⅱ式重建者，吻合口癌居多, 因首次手术已将胃左动脉干或其降支切断,沿胃左动脉及胃小弯中下部淋巴流改向贲门右侧及腹腔动脉周围流动，残胃大弯侧淋巴系主要走行于脾门、脾动脉远侧半(No.11d) 。癌侵及空肠，则吻合口肠系膜淋巴结转移率甚高,约占40 %上下，所以切除淋巴结的重点范围是No2 、4s 、No1 、9 、10 、11d、吻合口5-10 cm空肠及系膜内淋巴结至肠系膜上动脉根部淋巴结，并根据十二指肠受累情况清除12a、12b、12p、13、14v、17、18p组淋巴结[13-14]。过去数十年，国内多行BillrothⅠ式重建术，如为Billroth Ⅰ式重建者，如发生吻合口癌，切除率较低，尤其是Billroth Ⅰ式术后出现腰背痛或黄疸时，多因肿瘤侵及胰头胰体部、肝门部所致，手术变得复杂、困难。并且残胃癌的淋巴结引流规律与正常胃的淋巴流向不同，残胃淋巴管可通过粘连部位与周围脏器的淋巴管相通，因此，残胃癌手术需要将其粘连的周围脏器及淋巴结与胃根治性“整块”联合切除[13,15]，这样仍将获得治愈机会。如肿瘤浸润肝左外侧叶时，在切除残胃的同时可一并切除，如肿瘤与胰脾粘连时可将脾脏或部分胰体尾一并切除。对伴有明显出血、梗阻者，亦可考虑行姑息切除或改道术。

　　4.2．残胃近端癌

　　胃十二指肠疾病行胃大部切除术后，残胃贲门和食管容易发生癌变，其发生率在0.5％-10.O％之间[16]。胃大部切除术的术式与残胃近端癌的发生有明显关系，Billroth Ⅱ式与Billroth Ⅰ式术后残胃近端癌的发生率之比约为3～4∶1[17]。残胃近端癌也应以外科治疗为主，早期癌单纯的手术治疗能取得良好的效果。进展期的残胃近端癌也应积极治疗，尽量争取根治性切除,对于肿瘤累及的脏器应作联合脏器切除。对于一些较晚期的病例，应行食管下段贲门部周围及胃左动脉旁、胰尾部、脾门淋巴结清扫，残胃近端癌应尽量争取手术切除，对于残留部位可作银夹标记为术后放疗创造条件，且能提高生存质量，有利于术后的巩固治疗。多数学者主张行残胃全切除，这样可以彻底切除病灶，清扫淋巴结[18]。对残胃较大、贲门部肿瘤较小的病例可行贲门部切除。有的作者认为，残胃贲门癌只需行贲门部切除，简化手术，避免了残胃的全部切除, 改善病人的营养状况。首次手术为Bilroth I和Ⅱ式吻合的患者，在清扫淋巴结的范围和重点上各有不同[19]，在手术时需明确。

　　4.3．切除范围与方法

　　原则上行残胃全切除术，80％左右的进行期残胃癌有周围脏器受侵，宜行联合脏器切除。以往多是首先竭力、强行分离癌周组织，最后确实分离不开时，被迫行联合脏器切除。现多主张开腹后仔细认真的探查，如有周围脏器受侵，则不分离癌周组织，主动进行联合脏器切除，这样既符合癌肿“整块”切除原则，又节省手术时间，减少组织损伤、出血等。对于因腹膜转移形成肠梗阻者，可行姑息性肠切除、肠造瘘，必要时采用全腹膜切除[12]。

　　4.4．消化道重建

　　消化道重建应符合生理、操作简便、减少危险因素、减小创伤的原则。重建方式至今有多种，但尚无一种被普遍公认的较为理想的方法，有残胃全切除空肠食管端侧吻合术，残胃全切除空肠Roux-y 吻合及残胃全切除横结肠代胃术, Jpouch 法等，但空肠RouxCY+P重建消化道的方法相比之下可防止十二指肠液的返流，减少返流型食管炎的发生，认为此方法较为理想。如果符合以下条件：①首次胃切除10年以上，吻合口侧支循环支建立良好。②残胃容积>300ml。③肿瘤直径在5cm以下。④Billroth Ⅱ式吻合术后。⑤心肺功能良好，亦可保留部分正常残胃, 手术操作简单，创伤小，并发症少，同时又能保留残胃消化功能，提高了患者的生存质量[20]。

　　综上所述，对残胃癌要有充分的认识，对胃手术后的病人须定期随访，早期发现，早期诊断，采取以手术治疗为主的综合治疗手段，积极治疗，提高生存率，提高生活质量。

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