一、手术切除IB-IVA胃癌术后放疗

　　胃癌患者确诊时多属局部晚期或已发生远地转移,仅有约三分之一的患者有手术切除的机会。特别对于局部晚期胃癌患者，即使接受了手术切除，术后局部区域复发和远地转移仍较高。因此，术后放疗可以通过降低局部区域复发率，来提高患者预后。医科院肿瘤医院放射治疗科王鑫

　　㈠适应症及放疗剂量

　　根据手术的根治程度，分为R0，R1和R2切除。R0指术后肿瘤无残存，R1指肿瘤镜下残存，R2指肿瘤肉眼残存。而D分级代表淋巴结清扫范围。D0代表未进行淋巴结清扫或未完全清扫第1站淋巴结，D1为第1站淋巴结完全清扫，D2为完全清扫第2站淋巴结，D3或D4为第3或4站淋巴结清扫。

　　1.R1和R2切除术后

　　应常规行术后放疗。放疗剂量：45～50Gy，1.8～2Gy/次，每周五次。45Gy后对手术残存区域行缩野照射，补量至55～60Gy。

　　2.R0切除术后

　　（1）D0或D1切除术后，T2N0患者可选择观察或术后放疗。T3～4或任何T，N+的患者应行术后放疗，放疗剂量：45Gy，1.8～2Gy/次，每周五次。

　　（2）D2切除术后，是否需进行术后放疗目前并无定论。若行放疗，适应症和放疗剂量同（1）。

　　㈡同步放化疗原则

　　若患者年龄小于75岁；一般情况较好，KPS³70分，预期寿命>6个月；血常规和肝肾功能基本正常；无对同步化疗药物过敏史；并能保证每日能量摄入>1500kcal，可进行同步放化疗。关于术后单纯放疗的研究较少，一些研究未能显示单纯放疗较单纯手术更有益处。因此，目前胃癌的术后放疗均以同步放化为主。

　　㈢化疗方案选择

　　1. 5FU+CF（甲酰四氢叶酸）：5FU 400 mg/m2/天，LV 25 mg/m2/天，于放疗的前4天和后3天使用，静脉滴注。

　　2.卡培他滨（希罗达）：1600mg/m2/天，放疗第1天至放疗最后1天，每日分两次口服（饭后半小时），两次间隔12小时。

　　3.替吉奥（S-1）：80mg/m2/天，放疗日口服，不放疗不服药，每日分两次口服（饭后半小时），两次间隔12小时。

　　胃癌术后同步放化疗研究的初始，均以5FU为同步化疗方案的基础，但随着新化疗药物的研发和临床试验结论的给出，卡培他滨以其更低的毒副作用和更方便的给药方式正逐步代替5FU成为胃肠道肿瘤化疗的主要药物。

　　㈣三维适形放疗范围的确定（根据不同TN分期，确定不同的放疗范围）

　　放疗前应常规进行CT检查，若有条件可进行PET-CT检查（定位），以帮助明确靶区范围以及是否有远地转移(部分远地转移病变可与原发部位同时放疗)。

　　1.若肿瘤残存或有术中放置的银夹标记，需勾划为GTV。CTV包括GTV、瘤床、吻合口和区域淋巴引流区（所照射的淋巴结引流区需要根据不同的原发肿瘤位置设定，见表1）；PTV为在CTV的基础上, 左右方向扩大7mm，前后方向扩大5mm，头脚方向扩大1cm。

　　2. 根据肿瘤TN分期及原发部位的不同，靶区范围有所不同。因残胃复发率较低，且靶区包括残胃将引起患者较剧烈的放疗反应，因此，并不建议包括残胃。

　　㈤正常组织和器官的保护

　　采用3D-CRT或IMRT计划可更好的保护正常组织和器官。各正常组织和器官限量参考：脊髓（PRV）照射剂量≤45 Gy；残胃V30<30%（不要有热点），肝脏V30<60%、离靶区近的一侧肾脏V20<30%；对侧肾脏V20<50%；小肠V50<15%（不要有热点）；贲门癌术后患者需限制心脏V30<30%，双肺V20<20%。

　　㈥放疗技术的实施

　　1.CT模拟定位：定位前少量进食，将20%泛影葡胺20ml与1000ml水混合，于定位前1小时口服800ml，以显影小肠。另将剩余200ml于CT模拟扫描之前口服，以显影残胃。CT模拟扫描采用仰卧位，双手抱肘置于额头，体膜固定。扫描范围从膈上5cm左右至脐水平（如为贲门癌，扫描上界最好在胸骨角水平），层厚5mm。尽可能进行CT增强扫描，以更清楚的显示解剖位置，但如果患者对造影剂过敏或因高龄或有其他严重基础疾病时，可以不作增强扫描。

　　2.尽量应用3D-CRT或IMRT计划，采用高能X线（≥6MV）照射；减少靶区内高量点，限制各正常组织器官于可耐受剂量范围内。

　　3．有条件者可采用IGRT，以保证治疗中心的准确；若行射野拍片验证，每两周至少拍片一次。每天放疗时间固定，以更多避免进食对残胃大小的影响。

　　㈦治疗前后不良反应的预处理和对症治疗

　　治疗期间每周进行一次体格检查、毒副反应评估和血常规检查；如果血常规结果异常，则需每2-3天复查一次；肝肾功能应于疗前、疗中、疗后各复查一次。不良反应的预防和处理：

　　1.恶心呕吐、食欲不振的处理：可给予5－HT3受体阻断剂如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼或胃复安、吗丁啉等；可同时口服醋酸甲地孕酮，减轻副反应、增强食欲。

　　2.口腔炎的处理：淡盐水漱口，口含华素片，局部喷涂金因肽或金喉健；必要时静脉抗炎治疗及营养支持；

　　3.吞咽疼痛或吞咽困难的处理：金因肽喷嗓；可配合少量局麻药混合液饭前半小时口服；必要时静脉营养支持，可配合少量激素的应用。

　　4.反流性食管炎及胃炎：可给予胃复安、吗丁啉，或西咪替丁等H2受体阻断剂，氢氧化铝等抗酸药，硫糖铝等胃粘膜保护剂，必要时抗炎处理；

　　5.腹泻：口服思密达和易蒙停等，如出现脱水可根据具体情况予静脉抗炎治疗及营养支持；

　　6.手足综合征：神经营养药物治疗，如Vit B1、B12等；

　　7.皮肤反应：给予比亚芬、金因肽等局部治疗；

　　8.过敏反应：停药，并给予抗过敏治疗；

　　9.体重过分丧失：任何原因导致的体重快速下降或过分下降，均建议及时进行静脉营养支持或鼻饲。

　　10.血液学副作用：口服升血药物或皮下注射G-CSF、促红细胞生成素（EPO）或促血小板生成药物（IL-11、TPO等）；

　　二、局部晚期不可手术切除胃癌术前同步放化疗

　　不可手术切除胃癌放疗的目的主要是通过使肿瘤缩小而提高手术切除率，从而提高局部区域控制率和长期生存率。疗前应行CT、消化道造影、胃镜及腔内超声等明确病变部位和范围，有条件者可行PET-CT检查（定位）。

　　㈠适应症及放疗剂量：

　　肿瘤局部外侵或区域淋巴结转移严重，估计单纯手术难度较大的患者适于术前同步放化疗。另外，高龄，心肺功能差；合并多发基础疾病；拒绝手术的患者也可行单纯放疗。若幽门梗阻较重，需先行胃肠道短路手术以解决流出道梗阻问题，再行放疗，以保证放疗期间食物能量的供应。

　　术前放疗剂量：45Gy，1.8Gy/次，每周五次。若患者身体条件许可（同步放化疗原则同术后同步放化疗），建议行同步放化疗。化疗方案与术后同步放化疗相同。根治性放疗：45Gy后对肿瘤区域行缩野照射，补量至55～60Gy。

　　㈡三维适形放疗范围的确定（根据不同TN分期，确定不同的放疗范围）

　　靶区需包括疗前影像学资料所确定的肉眼可见原发肿瘤（GTV）和转移的区域淋巴结（GTVnd）以及需要预防照射的区域淋巴结引流区（CTV），具体预防照射的淋巴结区域参见术后放疗靶区的勾划。PTV外放原则同术后放疗。

　　㈢正常组织和器官的保护，放疗技术的实施，治疗前后不良反应的预处理和对症治疗均同术后同步放化疗。

　　三、胃癌术后局部复发的放射治疗

　　胃癌术后局部复发的患者，大部分已失去二次手术的机会，此时,可借助放疗的作用。放疗可以明显缓解胃癌的局部症状，如胃流出道梗阻、局部肿瘤侵犯引起的疼痛、出血；转移淋巴结压迫胆道引起的黄疸，压迫下腔静脉引起的腹水或下肢水肿等，从而起到缓解症状，提高生活质量，延长生存期的作用。如果对一些一般状况较好的患者使用同步放化疗，则治疗增益比可能增加。

　　胃癌术后复发的放疗属于姑息性放疗，应做受累野照射。受累野照射的好处是靶区范围相对较小，可提高局部肿瘤区的放疗剂量，同时放疗反应相对较轻。放疗剂量以50~60Gy为宜，1.8~2Gy/次，每周五次。