经鼻（面）罩无创正压通气（NPPV）具有使用方便、创伤小和VAP少等优点。有创-无创序贯机械通气治疗COPD等所致严重呼吸衰竭，可显著缩短有创通气时间，减少呼吸机相关肺炎（VAP）等人工气道相关并发症，提高患者抢救成功率。最近我们采用有创-无创序贯通气策略成功救治了2例脱机困难的心脏病术后呼吸衰竭患者，报道如下。北京安贞医院呼吸与危重症医学科朱光发

　　 临床资料 例1，男，74岁，因冠状动脉硬化性心脏病，3支病变于2005年8月27日入院。既往有吸烟、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病史。9月7日在全麻行下心脏不停跳冠状动脉搭桥术（CABG），手术顺利。9月10日患者因心包压塞，行第二次开胸手术。两天后病情稳定，拔管脱机。9月18日患者高热（39.6℃）、呼吸困难，血压 82/45 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，两肺闻及明显干湿性罗音和痰鸣音，心率 90次/min，血白细胞（WBC）18.4×109/L，中性粒细胞（N） 93.2%，动脉血气pH 7.159,二氧化碳分压（PaCO2 ）70.1 mmHg,氧分压（PaO2）71.6 mmHg（面罩吸氧5L/min），胸片示双侧中下肺感染，考虑为双侧肺炎，急性吸吸衰竭，立即再插管和机械通气。9月23日患者肺部感染控制，拔管脱机。次日患者因排痰困难，再次出现呼吸衰竭,行第二次再插管和机械通气。痰细菌培养为鲍曼不动杆菌。为进一步治疗并协助脱机，9月27日患者转入呼吸科重症监护室（RICU）。查血WBC 6.79×109/L，N80%，空腹血糖314mg/dL, 动脉血气pH 7.518,PaCO2 42.1 mmHg, PaO2 74.1 mmHg。继续机械通气和药物治疗，控制血糖为（110~130）mg/dL。次日拔管，序贯NPPV（美国伟康公司BiPAP Vision呼吸机，上海中山科技开发公司ZS-MZ-A型面罩），起始通气压力吸气/呼气压力（IPAP/EPAP）为10/5 cmH2O (1cmH2O = 0.098 kPa)，吸入氧浓度（FiO2 ）40%，根据患者的需求和耐受性调节呼吸机参数，最高IPAP/EPAP为 15/5 cmH2O。帮助患者翻身、拍背和排痰。NPPV后第1~2天，持续使用NPPV，第3天开始间断使用并逐渐下调呼吸支持参数，第6天完全撤离NPPV。脱机后7d患者康复出院。

　　例2，女，63岁，因风湿性心脏病50年，二尖瓣置换术后6年，机械瓣瓣周漏，三尖瓣关闭不全，心功能NYHA III级于2005年9月23日入院。9月27日在全麻低温体外循环下行二尖瓣瓣周漏修补和三尖瓣置换术，手术顺利。9月29日顺利拔管脱机。10月7日患者呼吸困难加重，血压 85/50 mmHg，心率110~130次/min，心房颤动节律，两肺内明显湿性罗音和痰鸣音，血WBC19.4×109/L，N 95.4%,动脉血气pH 7.256,PaCO2 62.7 mmHg, PaO2 54.9 mmHg（面罩吸氧5L/min）,胸片示双则肺门阴影增浓及双下肺小片状渗出影，考虑为急性心源性肺水肿合并双下感染，急性呼吸衰竭,立即气管插管和机械通气。10月12日感染控制，心功能改善，拔管脱机。次日患者再次出现急性呼吸衰竭，第二次再插管机械通气。痰细菌培养为铜绿假单胞菌。10月14日患者转入RICU。查血WBC17.5×109/L，N 90.4%，动脉血气pH 7.337,PaCO2 48.3 mmHg, PaO2 77.9 mmHg。继续机械通气和药物治疗。10月17日病情好转后拔管，序贯NPPV治疗，方法同例1。最高IPAP/EPAP为 15/8 cmH2O，FiO2为40%。持续应用NPPV 3d，第4天开始间断使用并逐渐下调呼吸参数，第8天完全撤离NPPV。脱机后7d患者康复出院。

　　    讨论 例1为74岁高龄，有长期吸烟、COPD和糖尿病史，加上CABG术后发生心包压塞行第二次开胸手术，机械通气5d脱机后发生了VAP导致急性呼吸衰竭。例2为第二次开心手术，体弱消瘦，心肺功能较差，机械通气2d脱机后因心源性肺水肿和VAP导致急性呼吸衰竭。继后2例均2次再插管机械通气，表现为脱机困难。转到RICU后，调节呼吸机参数，待患者肺内感染基本控制后拔管并序贯NPPV，继续保证有效的肺通气和换气功能，例2使用较高水平的EPAP（8 cmH2O）可同时具有减轻心脏收缩前负荷和改善心功能的作用，防止呼吸肌疲劳和心肺功能恶化；帮助患者翻身、拍背和排痰，防止因肺内痰液滞留影响肺内气体交换和发生新一轮感染。待患者心肺功能进一步改善后，逐渐下调NPPV参数和使用时间，直至过渡到完全自主呼吸。2例术前均未进行全面的肺功能检查，我们对COPD与慢性心力衰竭造成患者肺功能损害程度以及因此增加术后肺部并发症的风险认识不足，今后应加以重视(全文见心肺血管病杂志，2007,26:56）。