肺纤维化(PF)是一种多发而常见的疾病，它可涉及到各个年龄阶段，5年生存率仅为50%，预后与癌症相似。目前随着污染、环境恶化等因素,发病人数有逐年增加的趋势[1]。 其中特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥散性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化，纤维蛋白形成和清除的调控失常是其发病的重要机理[2]。IPF发病男性多于女性，好发于老年人,病变局限于肺部,组织病理学和(或)影像学表现具有UIP的特征[3]。西医治疗肺纤维化时首选糖皮质激素，但只有部分如非特异性间质性肺炎（NSIP）和脱屑性间质性肺炎（DIP）等对激素反应较好，另一方面长期大剂量应用激素必将引起严重的代谢紊乱、免疫抑制和继发感染等不良反应[4]，而采用中医药治疗能取得更好疗效。笔者回顾性总结2009―2013年38例肺纤维化(PF)的临床资料，将其归属为中医“肺痹” “肺痿”[5]的范畴，并分为痰浊郁肺证、风寒入络证、阴虚肺燥证、阴虚痰阻证4型，每型均加用虫类药、活血通络药及补肾纳气之品，用药时需重视调整人体气机的升降，取得较好疗效。现报告如下。成都市中西医结合医院北区中西结合呼吸专科李蓉

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  38例患者中：男29例，女9例；年龄24～78岁，平均69岁；病程2～38个月；病情轻重程度：轻度25例，中度10例，重度3例；合并有COPD10例，肺大泡3例，矽肺8例，干燥综合征2例，类风湿性关节炎2例，高血压病1级1例。

　　1.2  分型论治

　　1.2.1  痰浊郁肺证  患者气促、胸闷、咳嗽，动则尤甚，见形体肥胖，双肺中下部可闻及少许湿音，肺功能损害，结合胸部CT示肺纤维化，属“肺痹”。且纳差，大便溏，小便少，舌质红，苔白腻，脉弦滑，证属痰浊郁肺。此乃肾气虚衰，脾气亦虚，健运失常，痰浊内生，痰壅气逆，阻塞气道，肺失宣降。治宜宣肺化痰、降逆平喘，选用定喘汤加减。药物组成：麻黄绒10g，白果30g，苏子10g，桑白皮10g ，浙贝母30g，京半夏10g，黄芩10g，杏仁10g，紫苑10g，款冬花10g，白前根15g，瓜壳10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，桔梗10g，枳壳10g，郁金10g，降香10g，沉香3g,地龙10g，全蝎6g，补骨脂10g，甘草3g。其方中麻黄宣肺散邪以平喘,白果敛肺定喘而祛痰,一散一收,既可加强平喘之功,又可防麻黄耗散肺气。麻黄辛温，黄芩、桑白皮寒凉，一温一凉共达宣肺而不燥的目的；瓜蒌壳、浙贝母清肺止咳；降香、沉香降肺气；法夏、杏仁、紫菀、款冬花、苏子、白前止咳化痰；蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎祛风豁痰、活血通络；枳壳、桔梗、郁金、降香调节气机的升降出入；白果、补骨脂补肾纳气。后期加用淫羊藿、巴戟天，补助肾阳，以真火生脾土，土生金，肺金得以恢复。本组12例。

　　1.2.2  风寒入络证  患者气促、乏力、咳嗽，痰白稠难咯，恶风，背冷，可见双肺呼吸音低，结合胸部CT示肺纤维化，属“肺痹”。 且大便不畅，小便清长，舌质淡红胖大有齿痕，苔白，脉浮紧，证属风寒入络。此肺气虚而风寒犯肺，肺失清肃，其邪入络，而肺气失于宣降，故咳嗽、乏力、恶风、背冷；苔白，脉浮紧，亦为风寒之征。治宜疏风宣肺，祛痰通络。方用止嗽散加减。药物组成：荆芥10g，陈皮10g，白前根10g，紫菀10，百部10g，射干10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，郁金10g，降香10g，枳壳10g，桔梗10g，地龙10g，全蝎6g，浙贝母30g，枇杷叶10g，冬瓜仁15g，生甘草3g。方中紫菀、百部、白前根止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺理气；荆芥祛风解表；甘草调和诸药。共奏止咳化痰，宣肺解表之功。方中紫菀、百部，性均温润，紫菀味苦辛，百部味苦甘，皆入肺经，二药性微温而不热，润而不寒，可理肺止咳。白前与桔梗性平相同，都有辛味，但白前有甘味，桔梗兼苦味，桔梗能宣达肺气而利膈，白前能下气开壅而止嗽，同有辛味上升，甘苦下降的作用，以上四味为本方主药，因其有升有降，有出有入，故能调整气机升降失常；方中另有陈皮祛痰化湿，荆芥散风疏表，甘草缓急止嗽。蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎共达祛痰活血通络之功。郁金、降香、枳壳、桔梗行气活血通络；浙贝母、射干、枇杷叶止咳化痰；后期亦加用了补骨脂、淫羊藿、巴戟天、胡芦巴补肾之品，增强了补肾纳气的效果。本组8例。

　　1.2.3  阴虚肺燥证 患者气促，乏力，羸瘦，咳嗽，痰稠难咯，大便结，小便黄，舌质红，苔黄干，脉细数，查体可见双肺呼吸音低。结合胸部CT示肺纤维化，属“肺痿”，证属阴虚肺燥。此肾精亏损，肺肾亦虚，阴虚火旺，则肺失濡养，肃降失常见气促、咳嗽；灼津成痰则痰稠难咯；肾不纳气则气促活动明显；阴损及阳，阳气损伤则乏力；肺与大肠相表里，肺热则大肠传导失常，见便结；移热于小肠则尿黄；此时舌质红、苔黄干、脉细数为肺肾阴虚之象。治宜清燥润肺、降气祛痰，方用桑杏汤加减。药物组成：桑叶10g，杏仁10g，焦栀子10g，淡豆豉10g，川明参15g ，浙贝30 g，甘草3g，射干10g，枳壳10g，桔梗10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，郁金10g，降香10g，青黛10g，海蛤粉20g，瓜壳10g，金银花10g，地龙10g，旋覆花10g，全蝎6g，厚朴10g，青皮10g，大腹皮10g，金沸草10g，甘草3g，丝瓜络10g。方中桑叶轻宣燥热，杏仁降肺气，共为君药；豆豉宣透胸中郁热，栀子皮轻，清上焦肺热，同为臣药；沙参、梨皮、象贝生津润肺，止咳化痰，均为佐使药。且用蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎达到祛痰活血通络之效。郁金、降香、枳壳、桔梗行气活血通络；青黛、海蛤粉、射干、瓜壳止咳化痰；旋覆花、金沸草、丝瓜络亦通肺络，厚朴、青皮、大腹皮亦行气疏肝抑木。后期，菟丝子、五味子平补肾阴上滋于肺，以达到纳气作用。本组12例。

　　1.2.4  阴虚痰阻证  患者气促，咳嗽，喘逆多痰，痰带咸味，或咽干口燥，舌质红，苔白腻，舌下脉络瘀曲，脉细数。查体可见双肺呼吸音少许音。结合胸部CT示肺纤维化，属“肺痹”，证属肺肾阴虚、水泛为痰。此现代人们多易阳常有余、阴常不足，时有不慎感受外邪；外邪犯肺，使其肺金燥热，肺失濡养，肃降失常则气促、咳嗽；肺肾阴虚则手足心热；肺肾阴伤则血滞，故见舌下脉络瘀曲；舌质淡红，苔少，脉细数为肺肾不足之象。治宜养阴润肺，宣肺化痰。方选用金水六君煎加减。药物组成：熟地黄20g，当归10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，补骨脂20g，菟丝子20g，巴戟20g，淫羊藿20g，胡卢巴20g，蝉蜕10g，僵蚕10g，枳壳10g，桔梗10g，丹参20g，茜草10g，沉香3g，葶苈子10g，白术20g。其中二陈汤为治痰专药，当归补血，熟地滋阴专药，真阴在肾（肾主水，主一身津液），故金水六君煎能治肾虚水泛的病症。补骨脂、菟丝子、巴戟、淫羊藿、胡卢巴温补肾阳；当归配丹参、茜草活血通络；蝉蜕、僵蚕祛风通络。沉香、葶苈子、枳壳、桔梗行气化痰；白术及二陈汤健脾化痰补其母，以杜绝生痰之源。后期用太子参、山药、浙贝母加强健脾化痰的力量。共同达到治疗肺纤维化的目的，使患者的生活质量提高。本组6例。

　　1.3  疗效判定标准 参照文献[3]制定。

　　病情改善：在3个月的治疗后，如果连续两次的随访符合以下两项条件时，则认为对治疗反应良好，病情改善：①症状改善，特别是活动能力提高；②x线胸片或HRCT上肺问质病变减轻。

　　病情稳定：在3个月的治疗后，如果连续两次的随访符合以下两项以上条件时，则认为病情稳定：①症状无改变；②x线胸片或HRCT上肺问质病变无变化。

　　病情加重，治疗失败：① 症状加重，特别是呼吸困难或咳嗽加重；②x线胸片或HRCT上肺问质病变加重，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压征象。

　　2  结    果

　　病情改善33例，占86.8%；病情稳定3例，占7.9%；病情加重2例，占5.3 %。

　　3  讨    论

　　3.1  从肺痹论治，补肾纳气  肺纤维化临床上主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后加重，而大量中医文献中有关病状的描述见于“肺瘘”、“肺痹”、“喘证”、“咳嗽”、“肺账”等疾病，现代研究亦认为肺间质纤维化属“肺痹”范围[6]。肺寒是肺纤维化重要的病因，引起肺的宣发功能失调而有肺痹的表现。若肾气衰弱，摄纳无力，则肺失宣发，吸入之清气不能下纳于肾，出现动辄气喘、呼多吸少等症状[7]。而肺肾同源、金水相生，治疗上就应酌情选用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、胡芦巴、菟丝子等温补肾阳之品驱除肺寒。巴戟天、淫羊藿、菟丝子[8]均味甘、辛，性温，归肾、肝经，补肾壮阳、强筋骨、祛风湿；现代药理有明显的促肾上腺皮质激素作用，能增强下丘脑-垂体-性腺轴的分泌功能，对机体免疫功能有双向调节作用。补骨脂味辛、苦、涩，性温，归肾、脾、肺经，温补肾脾、固精平喘；现代药理认为通过调节神经和血液系统，促进骨髓造血，增强免疫和内分泌功能，对哮喘有明显的拮抗作用、升白细胞作用。而胡芦巴味苦，性温，归肾经,有温肾阳之功。

　　肺纤维化属本虚标实，标在肺，属上焦，本在肾，属下焦。治疗上要标本同治，在治疗标证的同时，要加用补肾之品治本。阴虚患者亦可加用南沙参、五味子滋补肝肾。南沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，养阴生津、化痰。五味子味酸、甘，性温，归肺、心、脾、肾经，敛肺滋肾、固精、宁心安神。现代药理研究表明：五味子与南沙参能增强细胞免疫功能和机体对非特异性刺激的防御能力；并且五味子可以抗氧化，对神经系统各级中枢均有兴奋作用，对呼吸系统有兴奋、镇咳和祛痰作用。

　　3.2  从阴络论治，祛邪通络  《内经》中首次论述了络脉和络病，叶天士又发展了络病学说，提出“初病气结在经，久则血伤入络”。络病学理论认为久病入络,易入难出,盘踞脏腑；络气郁滞,气化失常；肺脏之阴络脉阻滞,气血津液敷布失常,停聚为痰,气滞血瘀。根据“络以通为用”的治疗原则，应首先选用搜风通络、活血化瘀之虫类药，如蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎。味甘性寒，归肺、肝经，疏风利咽,明目退翳,息风止痉。僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经，息风止痉、祛风通络。地龙味咸性寒 , 归经肝、肺、脾、膀胱经，清热、息风、通络、平喘、利尿。全蝎味辛性平，归肝经，息风止痉、攻毒散结、通络止痛。现代药理研究提示：蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎均有镇静、抗惊厥作用；僵蚕、地龙、全蝎还有抗凝、抗肿瘤、抑菌作用；僵蚕、全蝎有抗血栓、促纤溶活性作用。治疗中其次选用辛药通络的药物，如郁金、降香、麻黄等。麻黄辛温通络，外通玄府，上宣肺气，下通三焦水道，尤善深入脏腑经络通络祛邪；现代药理研究有镇痛、抗炎、免疫调节、神经中枢抑制作用。

　　3.3  从气化（升降）论治，调整气机  肺主气，其正常宣发肃降功能，有赖于脾胃健运不息、升降适度，肝木疏泄通畅[9]。若升降失调,上为喘满咳逆、恶心呕吐，下为腹胀满、大便秘结、飧泄不止。故使气机调畅、气的升降出入运动正常才是人体生命活动的根本。治疗肺纤维化采用名方《升降散》中，升降搭配用药之妙法，选用蝉蜕和僵蚕，调理气机，妙在蝉蜕饮而不食升清，僵虫食而不饮降浊，两者合用达到升清降浊的目的。加入桔梗和枳壳、郁金和降香、麻黄和白果这几组药对一升一降，达到通畅气机的作用。其中桔梗味苦、辛，性平，归肺经，宣肺祛痰，又性主上行，能载药上行。枳壳味苦、辛、酸，性微寒，归脾经，理气宽中、化痰。郁金味辛、苦，性寒，归肝、胆、心经，活血行气，解郁开窍；现代药理分析有保护肝细胞、促进肝细胞再生、抑制肝细胞纤维化的作用，能降低全血粒度，抑制血小板聚集，降低血浆纤维蛋白含量，对多种细菌有抑制作用。降香辛温，归肝、脾经，化瘀理气，其性主降，能降气辟秽，和中止呕；现代药理分析有抗血栓、抗凝作用。同时，要注意调护脾胃的气机。脾胃属土，居中央，主四时，养四脏，斡旋四脏之气的升降运动，因而脾气升则肝肾之气升，胃气降则心肺之气降。

　　3.4  从上焦论治，药宜轻扬  肺纤维化的病位在肺，而肺为华盖，居高位，覆盖于五脏六腑之上，治疗用药上，药物的药性、归经及功能应具有轻扬上浮之性。正是“治上焦如羽，非轻不举”之广义，因上焦其位居高,用药多取轻清上浮,如羽毛之轻扬,才能上达上焦,药不宜苦重,只要用轻清发散之品即可。药物主要用其叶如桑叶、枇杷叶、荷叶、苏叶、薄荷叶、竹叶等，花如菊花、金银花、辛夷花等有升浮之性的药品，达到宣发肺气、畅达气机的目的。

　　总之，中药采用补肾通络法是治疗肺纤维化的有效方法之一。