南京中医药大学  杨继兵

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。

肺脓肿可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿，前者多与吸入有关；后者以败血症引起的血源性肺脓肿较多见，也可来源于临近脏器的直接入侵，肝阿米巴或膈下脓肿可入侵肺部，也可引起肺脓肿。病程超过3个月，迁延不愈者为慢性肺脓肿。江苏省中医院呼吸科杨继兵

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：    （一）吸入性肺脓肿    病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。正常情况下，吸入物经气道黏液一纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸人物易进人右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段，右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。    （二）继发性肺脓肿    某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。    （三）血源性肺脓肿    因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。    如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。

吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300-500ml，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。    慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。漫性肺脓肿常有柞状指（趾）。

【病因病机】

肺脓肿属于中医“肺痈”范畴，常为先天诸因素致使机体正气虚衰，抗病力不足，复感病邪而发病，肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。而正气虚弱，卫外不固，或素有痰热蕴肺，或嗜烟酒太过，恣食肥甘等，以致湿热内蕴，是使机体易于感受外邪及化脓成痈的内在因素。感受外邪，或痰热素盛，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血内郁酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。

一、病因

（一）感受风热

风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如《类证治裁・肺痿肺痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通・肺痈》：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。

（二）   痰热素盛

因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。

1.饮食不节   平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙购裎叮酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目・卷十九》即指出:“肺痈者，由食啖辛热炙,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”

2.原有宿痰   肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如《张氏医通・肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律・肺痿肺痈门》明确指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。           

（三）内外因的相互关系

内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴・外科心法要诀・肺痈》所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。”

正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。如《寿世保元・肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。《辨证录・肺痈门》又说：“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”

西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。二、病机

（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）

本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。

成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓。正如《灵枢・痈疽篇》所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法律・肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案・环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”

（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段

1、初期（表证期）    风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。

即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。

2、成痈期    邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺组织坏死形成脓肿阶段。

3、溃脓期    痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。

痰热血瘀壅阻于肺 日 久 肉腐血败     肺络损伤（溃脓期）.4、恢复期    脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。

（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候――脓毒不净，阴伤气耗

溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。    《张氏医通・肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”（四）预后

1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。    凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。（1）顺证

溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸肋少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓增。如《外科正宗・肺痈论》说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。”

（2）逆证

溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。如《张氏医通・肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”

（3）险证

A、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。

B、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色s白，脉细而数者，预后较差。

【诊断要点】

一、  西医诊断要点

1、根据有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔化脓性病灶或有口腔手术、昏迷、全身麻醉、异物吸入等病史以及急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰症状，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高、肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断。

2、有皮肤创伤感染、疖痈等化脓性病灶发热不退，并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线检查显示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。

3、痰液检查有助于明确致病菌，指导抗菌药物的选用；纤支镜检查是病因学诊断的有效手段；血液的细菌培养及胸部X线检查在排除血源性肺脓肿十分必要。

二、中医辨证要点

本病发病一般较急，突起恶寒壮热，咳痰，痰色渐见黄稠。部分患者发病亦可较缓慢。本病病位在肺，证属热证，痰热蕴肺为本病的特点，并贯穿于病程的始终。但热邪亦可耗气伤阴，出现邪实正虚或正虚邪恋之证。肺痈之病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段。

三、中医诊断依据（一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。（二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。（三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。（四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。

四、中医类证鉴别（一）肺痈与咳嗽

    内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。（二）肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。（三）肺痈与肺痿

肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下：

肺痈

肺痿

成因

热壅血瘀，肺叶生疮

虚热内灼或肺气虚冷，肺叶萎弱不用

病程

短，发病急

长，发病缓

症状

形体多实，咳吐脓血、腥臭

形体多虚，咳唾涎沫，或见脓血而不腥臭

脉象

数实

数虚

病理属性

实热

虚热（寒）

    另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，肺痿，《外科正宗・肺痈论》即言：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。（四）肺痈与肺痨：肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。

（五）肺痈与肺癌：肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差形体消瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确诊。

【辨证施治】

一、  治疗原则

肺脓肿属实、属热，治疗当以清热解毒，祛痰排脓，化瘀消痈为主要治法。热毒为本病之病因，整个病程都必须重视清热解毒，对病情的恢复和转归有重要作用。在脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒，具体处理方法可根据先后病机演变过程的各个阶段，分别施治。

二、分证论治

1、初期（表证期）

主证：恶寒发热，咳嗽，咯痰，痰色白而粘，量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

治法：清肺解毒，解表化痰。

方药：银翘散加减。常用药金银花、连翘、淡豆豉、薄荷（后下）、甘草、桔梗、杏仁、牛蒡子、芦根、荆芥（后下）、败酱草、鱼腥草、黄芩等。

若头痛加菊花、桑叶等疏风热、清头目；内热转甚，恶寒不显，口渴者，去荆芥、薄荷、淡豆豉之辛散，加生石膏、蒲公英以清肺泄热；痰热蕴肺，咳甚痰多者，桔梗用量加重，并加瓜蒌仁、川贝母、桑白皮、枇杷叶等祛痰宣肺之品；化燥伤阴者，可加沙参、麦冬、天花粉等以滋阴清热、润肺生津；胸痛甚者加郁金，瓜蒌、桃仁等以清肺化痰，化瘀止痛。

2、成痈期

主证： 身热转甚，时时振寒，继而壮热汗出，烦燥不安，胸闷作痛，转侧不利，咳嗽气急，咯脓痰，味腥臭，口干咽燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺消痈，化瘀散结。

方药： 苇茎汤合五味消毒饮加减。常用药苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、野菊花、紫花地丁、蒲公英、青天葵、金银花等。

若痰热郁肺，胸闷喘满，咳吐痰浊量多者，加瓜蒌仁、桑白皮、葶苈子、射干以泻肺去壅；若肺热壅盛，壮热，心烦口渴者，可配石膏、知母、栀子等以清热泻火；大便秘结者，加大黄、枳实等以荡涤积热；若热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味者，合用犀黄丸，每日3次，每次1丸，空腹服，以解毒化瘀。

3、溃脓期

主证： 咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，舌质红或绛，脉滑数。

治法：排脓，清热解毒。

方药： 桔梗汤合千金苇茎汤加味。常用药苇茎、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗、甘草、薏苡仁、桃仁、黄芩、金银花、败酱草、桑白皮等。

若气虚汗出较多加黄芪补益肺气；津伤口渴心烦者，加沙参、麦冬、百合等养阴生津；若咳血甚者，可加大蓟、小蓟、水牛角、三七、紫珠草、白茅根等以凉血止血；胸部胀满，咳喘不能平卧者，加炙麻黄、苏子、葶苈子等以降气平喘。

4、恢复期

（1）阴伤气耗

主证： 身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日少，臭味亦淡，胸胁隐痛，难以久卧，心烦口渴，潮热盗汗，神疲乏力，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红，苔薄，脉细数无力。

治法：益气养阴，清热化痰。

方药： 沙参清肺汤加减。常用药黄芪、太子参、沙参、白芨、桔梗、甘草、薏苡仁、冬瓜仁等。

若阴虚明显者，可加麦冬、百合、玉竹等滋阴润肺；阴虚发热，低热不退，加地骨皮、青蒿、十大功劳叶等以清退虚热；肺痈后期，脓痰稀少难出，短气，乏力，面色苍白，重用黄芪、太子参，桔梗心托里透脓；若出现脾虚，食欲不振，可配合山药、茯苓、白术等益气健脾。

（2）邪恋正虚

主证： 咳嗽，咯吐脓血痰量少，反复迁延日久不尽，潮热心烦，口燥咽干，自汗，气短，形痛神萎，面色不华，舌红，或少或黄，脉细数或虚数。

治法：益气养阴，排脓解毒。

方药：桔梗杏仁煎加减。

若咳吐腥臭脓痰量多，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根清热解毒，排脓消痈；热毒较甚，身热，心烦，口干渴，加黄芩、知母以清热泻火；若气虚自汗，气短，神疲乏力，重用黄芪益气托毒；若溃后不敛，咳吐脓血不尽，配白芨、阿胶托里排脓生肌。

【验方偏方】

经验处方1：

鱼腥草30g、半枝莲30g、生石膏25g、桔梗12g

薏苡仁30g、皂角刺12g、蒲公英24g、杏仁12g

大青叶12g                分2次服，1剂／天

咳甚痰多者，加浙贝母10g、枇杷叶15g；燥伤津者，加沙参15g、麦冬15g、天花粉25g；

胸胁痛加香附12g、柴胡10g、郁金12g、川楝子10g；

痰浊甚者，加葶苈子12g、桑白皮15g；痰热甚，加黄芩12g、黄连6g、栀子9g；

痰血或咯血者，加白芍15g、白茅根20g、仙鹤草15g、丹参20g,

单方：①白及末120g、浙贝母30g、百合300g，共研细末，6g／次，2次／天。②鲜鱼腥草100g，捣烂取汁，用热豆浆冲服，２次／天。

③金荞麦根茎，洗净晒干，去根须切碎，以瓦罐盛干药250g，加清水1250ｍl，罐口密封，隔水小火煎煮3小时，得净汁1000ml，服10～30ml／次，3次／天。

【临证备要】

一、肺脓肿历史沿革

从历史沿革看，汉・张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。张仲景所著《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出：“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的重要性。汉代以后，对肺痈的认识续有发展。

隋《诸病源候论・肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目・卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙股朔嗡致。”的记载，认为饮食不节为病因之一。

李木延《医学入门・卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。

病机演变分阶段论治见于《外科正宗・肺痈论》，初起“宜解散风邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”，而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白血，气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。”

《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。《本草经疏・卷二・肺实》有治疗六忌、八宜，曰：“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。清代医家，亦多有见地。

《医门法律・肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。《张氏医通・肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四家医案・环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。

解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。

二、肺脓肿舌苔脉象特点　

1、舌苔特点

在目前临床上典型病人不多，但从为数不多的数十例诊治总结看，舌苔在病变过程中的变化不大，一般为薄腻苔，少数高年病重患者，舌苔厚腻，部分为黄苔或边白中黄薄苔；一些患者其热虽盛，但舌苔仍滋润，无干燥伤津的现象，随着病情的好转，舌苔渐趋正常。舌质多数较红，但亦有少数病例舌质淡者；少数病例热退脓痰减少后出现舌尖红的阴亏舌，但经服滋阴剂后渐恢复正常。

2、脉象特点

患者口干，咳时胸中隐隐作痛，咳唾脓血，脉虚数的为肺痿，脉滑的为肺脓肿。在病势进展期大多数是滑数或弦数脉，此乃热毒邪盛的表现；少数病例因正气虚弱而出现虚数或细数脉。一般于热退后脉象渐趋缓和，部分病例数脉现象可持续一段时间；少部分病例在疾病的后期出现细脉，这是正气虚弱的表现。绝大多数患者有发热表现，辨证皆属于热的范畴，虽发热口干燥，而欲引饮者却很少，这与《金匮要略》所说的肺痈“口干……咽燥不渴”的症状相符,清・高学山认为:“肺热则甘泉不升于灵道,故口干而且咽燥也；渴根于胃,胃不病,故但咽燥而不渴也。”似有道理。

三、肺脓肿中医治法与用药问题　

（一）痈脓溃后治法：仍当重视排脓解毒，不宜早投补敛，以免留邪。

1、刚溃之时，脓毒尚盛，须排脓解毒，过早补敛，反致助邪；如有虚象，酌情兼顾；

2、恢复期，邪衰正虚，阴气内伤，宜清养补肺为主，但须防其余毒不净，佐以解毒排脓。邪恋正虚，脓毒不净，病情迁延者，更需重视解毒排脓。

（二）防其发生大咯血

本病在成痈溃脓时，若有较大的肺络损伤，可发生大量的咳血、咯血，以致出现阻塞气道或气随血脱的危象，当从血证救治。

（三）脓溃后流入胸腔者病重

此为“脓胸”恶候，当用大剂量清热解毒排脓之品，正虚者酌配扶正之品，必要时可穿刺抽脓，甚则手术引流。

此外，如迁延转为慢性，病程在三个月以上，经内科治疗脓腔仍在，纤维组织大量增生，腔壁上皮化和支气管扩张者，可请外科手术处理。

祛痰排脓和清热解毒法是治疗肺脓肿的两个重要方法。前者是清除蕴结的热毒，不使肺叶受热邪燔灼而腐烂，两法须兼顾而不能偏废。如张景岳的桔梗杏仁煎、程钟龄的加味桔梗汤等，皆是祛痰排脓和清热解毒同用之方。桔梗汤合苇茎汤加味清热解毒、祛痰排脓，一般需服至热退，咳嗽咯脓痰明显减少，X线检查肺部空洞中液平消失，炎性浸润有所吸收，白细胞降低，才逐渐减轻剂量。一般吞服苦寒黄连、黄芩等粉末，无碍胃气的现象，相反，随着病势的好转，食欲渐增。总之，肺脓肿在病势进展期表现热毒邪盛,脓痰壅盛,主要采取清热解毒和祛痰排毒法，肺脓肿后期邪衰正虚,采用清养补肺法,用沙参清肺汤随证加减,每取良效。

【验案举隅】

案1　

卢某,67岁,工人。1995-02-23初诊。患者于入院前9日起发热,汗出热不退,咳嗽,左侧胸痛,痰粘稠有臭味,便秘,口干引饮,食欲不振。体检:体温38.4℃,营养欠佳,精神疲惫,心尖区有Ⅲ级收缩期杂音,心率较快,左肺中部呼吸音降低,有湿性罗音,舌苔黄厚腻,边尖红,脉弦数。化验:WBC18×109/L,N0.81;ESR110mm/h;痰培养有革兰氏阳性球菌、白色葡萄球菌、绿色链球菌。X线片示:两肺纹理明显增深,左肺中部大片浸润阴影,中有液平,壁厚且模糊。诊断为左肺脓肿。

入院后给予中药治疗,用鱼腥草和桔梗、千金苇茎汤、银花甘草汤和白虎汤。服药1周后,热仍弛张不退,大便由秘结而转为稀薄,前方去白虎汤,加黄连、黄芩,因年高正气虚弱,故又加黄芪连服1周后热渐下降,咯出臭痰量多,9日后热退,咳嗽、咯痰减少,食欲增加；X线检查:左上肺脓肿空洞缩小。前方减黄连、黄芩加北沙参。3周后咳嗽咳痰已很少;X线复查:肺部空洞消失。但于住院的第58日突发高热、咳嗽、右下胸痛,再做X线检查,左肺脓肿病变与前次大致相仿,右肺纹理增粗,有继发感染病变。处方用银翘散加鱼腥草、桔梗、黄连、浙贝母、桑白皮等。服药5日热退,咳嗽减少,胸痛消失。仍改用原方加白及、合欢皮等,2周后临床症状消失,X线检查:肺脓肿炎性浸润较前有进步,10日后复查,肺部炎性浸润明显吸收,WBC正常,ESR已减至17mm/h。住院85日出院,体重增加8kg,出院后2周X线摄片复查,肺脓肿病变已消散,仅遗留纤维组织阴影。

按语：肺痈多属实热证，治以祛邪为总则，而清热解毒，化瘀排脓则是治疗肺痈的基本原则，根据病位与邪正特点，治疗初期与末期的重点从祛邪转为扶正，治疗一定要呈疗程并根据胸片或CT吸收情况适当调整方药。

案2　

李某,女,19岁。1996-07-08入院。发热,咳嗽,左侧胸痛4天,咳痰黄色粘稠,大便六七日未解,纳差,汗出不多,口干引饮。检查:体温39.6℃,发育正常,营养尚可,热性病容,精神不佳,咽部稍红,舌红苔黄腻,左肺中部呼吸音较低,语颤增强,心动过速,无杂音,脉滑数。实验室检查:WBC12×109/L,N0.83;ESR94mm/h;痰培养有金黄色葡萄球菌。X线摄片报告:左上肺野大片密度增高阴影,中央有透明区及液平。

诊断肺脓肿。治宜清热祛痰排脓。处方:

金银花20g   连  翘15g   鱼腥草30g    桔  梗8g,

浙贝母20g   茯  苓30g   生白术20g    白  薇10g,

前  胡15g   桑白皮15g   苇  茎10g    生甘草8g

薏苡仁15g   蒲公英15g

服药5天后，体温稽留在3～40℃之间,咳嗽增剧,痰如脓样,病势进展。根据脉证,认为系热毒邪盛,须加重清热解毒剂,除服汤药外,每日用黄连15g,研末装入胶囊分4次服,日后体温渐下降至38℃左右,5日后热退,咳嗽咯脓痰减少,继续服药2周后,临床症状消失,改用清补之剂,又2周后,X线片示:左上肺一般浸润已吸收,惟空洞尚未完全闭合。患者一般情况良好,1997-10-13出院,2个月后X线复查:左上肺空洞已消失,仅遗留纤维素状阴影。

按语：肺脓肿在病势进展期表现热毒邪盛,脓痰壅盛,主要采取清热解毒和祛痰排毒法。肺脓肿后期邪衰正虚,采用清养补肺法,用沙参清肺汤随证加减,每取良效。

案3

患者刘某，男性，35岁，工人，因“间断性左侧胸痛 3月余，伴发热、气促、乏力13天”于 2007 年11月20日至我院就诊。约于３月前患者不明原因出现左侧胸痛，呈阵发性胀痛、隐痛不适，无胸闷，无咳嗽、咯痰、气促，无畏寒、发热，精神较差，食欲可，无明显潮热。患者未引起重视，当地诊所多次以“感冒”治疗，但盗汗症状一直未见明显缓解，并于本次入院前13天开始出现间断性发热（具体体温不详），伴乏力，稍活动后气促，仍有左侧胸痛，2007年 11月10日患者于温州市某区中心医院就诊并住院，经胸片、胸部CT检查后考虑诊断为：肺脓肿，予以抗感染、化痰及对症治疗后，患者体温有所下降，但上述胸痛、发热、气促等症状一直未见明显缓解，并开始出现频繁咳嗽，初起为白色粘痰，后为黄色脓痰，医师认为无手术指征。考虑经济原因，患者遂要求回本地继续治疗。

入院症见，发热多汗，但热不寒，咳嗽气促，胸闷时痛，咽干烦躁，痰多黄稠，舌红苔黄，脉浮数。

入院查体T38．8℃，左侧中下肺部叩诊浊音，左肺呼吸音减弱，可闻及明显湿性音，X线提示：左侧胸腔积液，左肺门处炎症。B超示左侧胸腔积液（极度粘连）；左膈下液性为主的混合感染累及脾脏，请结合临床考虑脓肿形成前期。血常规：白细胞 21．1×109／L，中性粒细胞 78．6％，淋巴细胞 0．4％，红细胞 4．10×1012／L，血红蛋白 121g／L，红细胞压积37．2％，血小板    400×109／L。胸部CT片考虑为肺及胸壁的脓肿形成。根据其病史及临床表现，西医诊断为肺脓肿，中医诊断为肺  痈，证属瘀毒内结，治以清肺解毒，化瘀消痈。方用五味消毒饮合 韦茎汤加减。处方：

金银  花 15g    野菊花 15g  蒲公英 20g  紫花地丁20g

紫背天葵 10g    薏苡仁 40g  芦  根 20g  赤    芍 30g

桃    仁 15g    冬瓜仁 30g  瓜  蒌 30g  大    黄 10g

枳    实 12g。

    上述药物连服3 日后，体温仍然稽留在38．5～39．8℃之间，咳  嗽增剧，痰如脓，且有腥臭味，根据脉证，认为系热毒邪盛，痈脓内 溃外泄。遂除加强清热解毒外，酌加桔梗、葶苈子等排脓之品，上述药物再服4天后体温渐下降至37．5℃左右，5天后热退，咳嗽、 咯脓痰减少，痰液转为清稀并伴气短、自汗、盗汗，口燥咽干，面色不华，精神萎靡，舌质红苔薄，脉细数。考虑脓已外泄，邪毒已去，但肺络损伤，溃处未愈。故治以养阴益气清肺，方用沙参清肺汤加减退,处方如下:

沙  参 15g    合欢皮 20g  白  芨 15g  黄  芪 50g

太子参 20g    麦 冬20g    百  合 15g  桔  梗 12g

冬瓜仁 30g    薏苡仁 40g  甘  草 6g。

上述清补并用之剂又服10天后，胸片示：左下肺积液已吸收，惟空洞尚  未完全闭合，患者一般情况良好。2007－12－8出院，2个月后复查 胸片：左肺空洞已消失，仅遗留纤维素状阴影。

按语：肺痈分成初期、成痈期、溃脓期、恢复期，并根据每期的特点进行辨证论治。早期以清热解毒，消痈排脓为主；晚期以养阴清肺为主。

参考文献

1、吴庆庚  分阶段辨证治疗肺脓肿经验河北中医 1999 21（2）：76～77

2、王玉洁，王彦田 肺脓肿的中医治疗 中国实用乡村医生杂志 2008 15（6）：57

3、石峻 中医辨证治疗肺脓肿1例 中国医疗前沿2009 4（4）109

4．陈灏珠 实用内科学 人民卫生出版社 2007 12 第12版：1694～1696

5．周仲瑛 中医内科学 中国中医药出版社 2004 5 第1版：220～231