糖尿病心身医学研究进展

　　李勇1 吴爱勤2 贺丹军1 袁勇贵3

　　作者单位：南京医科大学第一附属医院临床心理科李勇

　　1：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）临床心理科

　　2：苏州大学附属第一医院精神科

　　3：东南大学附属中大医院精神心理科

　　【关键词】 心身医学，糖尿病，心理，行为，抑郁，焦虑，人格特征，社会支持，生命质量，心理治疗，行为干预

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于胰岛素分泌或作用缺陷导致的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，其患病率呈明显上升趋势，1985年全世界已诊断的糖尿患者约3000万，1995年上升至1.35亿，预测到2025年将达到3亿。糖尿病是一种严重危害患者身心健康的慢性心身疾病，多年来的大量研究发现，糖尿病的发生、发展、转归不仅与生物学因素有关，还和心理社会因素有着非常密切的关系，目前研究主要集中在患者的情绪障碍、人格特征、生活事件、生活质量、社会支持及心理行为干预等方面[1,2]，综述如下，以期为该病的综合防治提供科学依据。

　　1、社会因素

　　社会因素在糖尿病的发生、发展过程中起到了重要作用，卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、医疗水平等都受到社会因素的影响。流行病学和回顾性研究均发现糖尿病的发生与生活事件应激有一定关系，急性应激可使正常人的饱餐后血糖反应峰值延迟，心理应激后糖尿病病人和正常人可出现短暂性血糖增高反应，Kohnert和Armenian等的研究发现在地震、重大火灾后，糖尿病的发生率较灾前明显增加[3]。Herpertz等的研究表明：16.6%的糖尿病患者遭受着严重的心理应激，应用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病者心理冲突更明显，心理应激在1型糖尿病中主要与对低血糖的恐惧有关，在2型糖尿病中主要与躯体不适相关。美国一项为期13年的纵向研究证实：重度心理压抑与2型糖尿病有显著性关联，但心理应激能引起糖尿病的证据不足[4]。

　　生活事件对个体的影响程度受遗传、个体认知应对方式、社会支持等因素影响，由于影响心身健康的生活事件与个体所处时代、文化背景、社会制度有关，故国内外各生活事件造成的应激强度有差别，国内姚树桥等的研究[5]发现：在应激性生活事件的发生频度、强度和糖耐量减低这3种情况对正常人发生糖尿病有着明显作用，糖耐量减低者的血糖转化受到社会支持和应对方式影响。姚树桥等提出了心理社会因素与糖尿病相互作用的理论结构设想。国内蔡太生、龚耀先等[6]对糖尿病高危人群作了为期18个月的前瞻性多因素分析研究后发现：“家庭主要成员死亡”、“家庭主要成员患重病或遭遇意外事故”、“子女升学困难”等重度长期应激在糖耐量低减转糖尿病过程中起重要作用，与年龄、体重指数相比较，生活事件强度是正常和糖耐量低减转糖尿病的第一位危险因素，吴希林、蔡太生等[7]的研究发现，生活事件与糖尿病的发生存在一定联系，糖尿病患者在患病前两年半时间内发生的生活事件和工作经济问题及总频数显著高于正常人群。张毓洪[8]对银川市社区202例和205例2型糖尿病患者做一个相应的研究对照，结果表明，2型糖尿病的主要危险因素有高血压、高血糖、高脂血症、冠心病、缺乏活动、腹型肥胖、吸烟、环境(不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成)等。唐晓君等[9]对重庆3717例人群进行调查，结果表明，当地2型糖尿病的主要危险因素是膳食中高能量、高脂肪摄入、缺乏体育锻炼。姚树桥、高北陵等的前瞻性研究结果显示：应激性事件的发生频度和强度在糖尿病的发生过程中具有明显作用。社会支持和应对方式对糖耐量减低者的血糖转化也有显著作用。姚树桥等采用多因素分析法，对心理社会因素中的3项指标和年龄、体重指数2项生物因素指标在1型糖尿病发生过程中的作用进行了Logistic回归分析和路径分析，证明了紧张性生活事件与年龄、体重指数对NIDDM 发生具有显著的作用，进一步支持了紧张性生活事件可导致人类NIDDM 的观点。对研究样本血糖变化影响的心理社会因素路径分析结果也说明，紧张性生活事件对样本血糖变化的直接影响效应最大。

　　2、 糖尿病与情绪障碍

　　大量研究报道糖尿病患者易合并抑郁、焦虑负性情绪症状，糖尿病与负性情绪之间可互相影响。抑郁、焦虑会加重糖尿病的病情，另有学者认为，糖尿病患者出现的负性情绪应当被看做是一种严重的、特殊的并发症。长期患病、病情反复、反复就医和严格的治疗程序以及经济负担等造成糖尿病患者沉重的精神负担和心理压力，糖尿病患者总体的心理健康水平较差。在糖尿病患者的诸多心理问题中，抑郁最为常见。由于研究方法的不同，成人糖尿病患者抑郁发生率报道波动范围较大，Lustman等[10]综合数十个研究结果后认为糖尿病患者抑郁发生率＞25%，并发现抑郁和高血糖显著相关。 Talbot等经大量回顾性调查发现：影响抑郁症发生的诸多因素（如遗传因素、性别差异等）在糖尿病人群和正常人群中并无显著性差异，研究支持糖尿病患者抑郁症的发生独立于2型糖尿病的特殊生物学因素，但与1型糖尿病的关系则不明确[10]。Lustman的研究发现：抑郁和高血糖存在显著相关，但现有研究并未阐明抑郁与高血糖相关的直接性质和机理，高血糖是发生糖尿病长期并发症的危险因素，针对糖尿病患者的抑郁症状的治疗很重要，治疗抑郁对血糖控制的长期效果尚需进一步研究。

　　国内报道糖尿病患者有26％有抑郁的表现，糖尿病患者的病程、经济水平、婚姻状态、性别、生活压力、种族、并发症等均与抑郁相关。朱熊兆等[12]采用综合性医院焦虑抑郁量表和基本资料问卷对198例2型糖尿病患者进行心理健康水平及其相关因素的研究结果显示，抑郁症患病率25.8%，焦虑症患病率14.1%，同时患焦虑、抑郁症者8.1%。贾芸等[13]采用症状自评量表、Zung氏自评抑郁量表及焦虑量表对老年2型糖尿病患者心理状况进行调查显示，糖尿病患者最常见的心理障碍为抑郁状态，并认为抑郁等精神障碍可诱发糖尿病，糖尿病本身也可导致抑郁症状的发生或加重。曾氏等调查发现，2型糖尿病患者心理健康总体水平低于全国成人常模，在躯体化、强迫、抑郁和敌对症状方面尤为突出，且男性患者心理状况较女性好，可能与男女性生理、心理和社会角色的差别有关。年龄与心理损害严重程度呈负相关，体力劳动者心理损害较脑力劳动者严重，文化程度越高对心理健康产生的损害越低，收入水平与心理损害严重程度呈负相关。另外，医学因素与自感健康均对心理状况有相应的影响。曾艳彩等[14]研究发现糖尿病患者在90项症状自评量表总分、阳性项目数、躯体化、焦虑、恐怖、抑郁等方面明显高于对照组，在焦虑自评量表、抑郁自评量表结果中也表明，糖尿病患者有明显焦虑、抑郁性情绪障碍[15-18]。糖尿病治疗上要求病人密切配合、按时服药、定期就诊检查，改变患者生活习惯和饮食行为方式，糖尿病并发症多且严重，涉及全身各器官、系统和代谢过程，个体难以预测和控制，上述这些问题常常迫使病人处于超负荷的应对状态，造成各种心理情绪问题[19,20]。新诊断糖尿病患者往往会经历从震惊、拒绝相信、半信半疑，到接受现实，即从心理性应激到适应的过程。成年患者一旦确诊糖尿病，几乎不避免地会出现不同程度的焦虑或忧郁情绪，身心反应与糖尿病严重程度、对事业工作的影响、社会支持、对预后评估、应对能力和性格等因素有关。许年珍等[21]对80例2型糖尿病患者和80例健康被试糖尿病患者进行90项症状自评量表和社会支持量表调查，发现糖尿病患者躯体及情绪症状感受(抑郁，焦虑，强迫，敌对)较多，获得社会支持较多，但主观认为支持少。目前的研究结果只能表明应激因素可能导致血糖波动，并不能说明负性情绪状态能导致血糖波动，退一步可以说负性情绪状态有可能成为糖尿病的危险因素。需要明确的是糖尿病与血糖浓度的波动是两种不同性质的生理病理状态，也就是说血糖波动离糖尿病的发生尚有性质的差距。而且研究者多以糖尿病患者为研究对象及患者的血糖波动作为观察指标，无法窥知心理因素直接导致了糖尿病发生的结果与否。

　　3、认知功能损害

　　糖尿病患者不同程度的存在记忆力减退、注意力不集中、思维不灵活、分类概括能力降低等认知功能缺损，而且与躯体（如糖尿病并发症、糖尿病病期、血脂浓度等）和心理因素（如情绪状况）有关，一些学者认为直接原因可能是局限性脑血流的低灌注，Frederick等[22]对1型糖尿病病人进行多功能脑血流灌注显像研究发现：1型糖尿病病人存在局限性脑皮层的低灌注，特别是额颞叶皮层。Bent等研究发现老年糖尿患者认知功能全面下降，认知功能缺损程度因糖尿病类型、治疗方法等因素的不同而存在差异。Ryan和Geckle针对中年2型糖尿病病人的研究发现：患者的学习、记忆、解决问题能力与常人无明显差别，精神运动速度较常人明显减慢，且与糖代谢控制水平相关。

　　国内的研究同样也支持2型糖尿病与认知功能障碍存在关系的观点。左玲俊等[23]通过对老年糖尿病患者的研究发现，老年糖尿病患者的日常生活记忆和实验记忆比正常老年人明显减退，特别是日常生活记忆下降幅度更大，姜涛等[24]的研究也提示糖尿病对老年人日常生活造成较大影响，降低了他们的生活质量。赵燕等[25]研究显示：2型糖尿病患者：(1)认知功能与糖尿病病期、并发症、血脂水平、精神质、情绪性、健康自评等因素相关，并且健康自评越差，精神质和情绪性越强，认知功能障碍就越严重；(2)注意力不集中，思维和分类概括能力明显下降；(3)记忆力下降，对学习新的知识带来很大的不便，旧的知识也很容易忘记。朱氏等应用剑桥老年认知功能检查表对2型糖尿病患者测定显示，正常对照组与2型糖尿病患者的年龄、文化程度、性别构成无差异；糖尿病患者认知功能、记忆能力、语言能力、思维能力均呈下降趋势，以思维能力下降为著。左氏等分析2型糖尿病患者认知功能相关因素结果显示，病程、是否使用胰岛素、是否伴有微血管并发症、是否伴有抑郁等与患者的认知功能呈显著负相关，提示其为影响2型糖尿病患者认知功能的独立危险因素。赵燕等对2型糖尿病患者和人口学因素相似的非糖尿病者各3O例，排除脑血管病、药物和酒精滥用、痴呆和严重的精神疾病等，采用韦氏记忆量表测试记忆功能，艾森克人格问卷测查人格，且每组各l1人做脑血流灌注显像检查，结果表明，糖尿病组记忆测试各项成绩均低于对照组(P