1、概述

　　在国外自1942年开展131碘治疗甲亢，已有70余年历史，国内自1958年开展以来也有近60年历史，积累了丰富的临床经验。在西方国家已成为成年人甲亢的首选治疗方法。

　　131碘治疗甲亢的优点是，方法简便费用合理，总有效率可达95%，临床治愈率在85%以上。不增加病人的甲状腺癌、白血病的发病率，不影响病人的生育能力，对各脏器无损伤。是甲亢的一种简便的根治方法，近年来国内、外也已用于儿童、青少年的某些甲亢病例。天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　2、治疗机理

　　甲状腺具有选择性摄取碘（131碘）的能力， 进入甲状腺的131碘，所发射的β射线能破坏和抑制亢进的甲状腺组织，在靶组织水平（甲状腺细胞膜TSH受体）消弱自体免疫反应，同时，由于甲状腺体积减小，使甲状腺激素的合成与分泌功能下降，最终甲亢得以控制。

　　β射线的组织射程短约2mm，对附近组织损伤很小，特别是甲状旁腺和喉返神经，不会受到损伤。

　　3、适应证

　　主要针对Graves甲亢，根据有关规范，结合临床体会，总结如下：

　　1）、有白细胞、血小板减低，肝、肾功能损伤，皮肤过敏等不能服用抗甲状腺药者；

　　2）、服抗甲状腺药后出现上述不良反应者；

　　3）、长期服抗甲状腺药效果不良者；

　　4）、服抗甲状腺药停药后复发者；

　　5）、甲亢合并糖尿病、心脏病等内科疾病者；

　　6）、青少年难控制性甲亢（国外可用于10岁以上儿童）；

　　7）、甲亢患者准备结婚或生育要求根治者；

　　8）、甲亢手术后复发者；

　　9）、甲亢合并桥本氏甲状腺炎摄131碘率增高者；

　　10）、甲亢不能坚持服抗甲状腺药者；

　　11）、准备升学、就业、出国的青年甲亢要求根治者；

　　12）、自主性高功能甲状腺腺瘤有甲亢表现者。

　　4、说明

　　1）、关于甲状腺肿大问题：近年临床发现Graves甲亢的甲状腺可有肿大，也可无肿大，131碘治疗适合轻中度肿大者，但无甲肿甲亢也可131碘治疗。明显甲肿治疗后甲肿缩小效果较差，如有压迫症状，131碘治疗后可能还需手术治疗，应取得患者认同。

　　2）、关于结节性甲肿问题：因Graves甲亢可表现为结节性甲肿，故结节性甲肿也是131碘治疗的适应证，但131碘治疗对结节一般无直接作用，故131碘治疗后，结节还需另行处理，尤其是对性质可疑的结节，要注意随访，并告知病人。

　　3）、关于突眼问题：对稳定期的突眼可单独使用131碘治疗，对进展期者要配合激素治疗，并注意及时发现、处理甲减的发生，避免TSH增高对突眼的不利影响。部分病例131碘治疗后突眼可能加重，但其TSH并非增高，有时是降低的，机制不请。

　　4）、功能自主性甲状腺瘤甲亢用131碘的剂量要慎重，慎用切除的大剂量，因部分本病患者腺瘤切除后，正常甲状腺组织的功能可能不恢复，造成严重甲减，按甲亢的常规131碘剂量治疗较为稳妥。

　　5、禁忌证

　　妊娠、哺乳期妇女；急性心肌梗死患者；严重肾功能障碍患者。

　　6、治疗方法

　　1）、服131碘前的准备：

　　首先要明确131碘治疗的适应证，进行甲状腺激素、甲状腺抗体、血常规、肝、肾功能测定，甲状腺B超、甲状腺131碘摄取率及有效半衰期测定、甲状腺核素显像等。

　　禁用影响甲状腺摄131碘的药物和食物，在可能情况下停用抗甲状腺药1~2周，如病情不稳定不要勉强停药，以免服131碘后病情加重。如果甲亢病情较重，可先用抗甲状腺药控制病情，以免服131碘后病情加重。

　　有的甲亢病情严重，但又不能服抗甲状腺药，如何服131碘，是一种临床的特殊情况。可考虑用β受体抑制剂控制症状，加用复方碘溶液，1~2周病情缓解后停复方碘溶液1~2周，测甲状腺摄131碘率，如符合要求即可进行131碘治疗。根据临床观察，此类病例摄131碘率都能达到要求，进而接受131碘治疗。

　　服131碘前服用丙硫氧嘧啶对131碘治疗效果有不良影响，而甲巯咪唑无此影响。一文献报道，服131碘前用丙硫，甲亢治愈率为35%，用他巴唑为72%，未用者为75%。

　　向患者说明有关情况及防护知识，签定知情同意书等均应注意完成。

　　对育龄女性患者要确认无妊娠、哺乳情况。

　　2）、131碘治疗剂量的制定：131碘治疗甲亢的剂量是决定治疗效果的关键因素，多年来在这方面已有大量文献探讨，由于多种因素存在，特别是个体敏感性的影响，目前尚无完善的计算方法。可根据规范等文献结合临床实践，不断探索。

　　131碘治疗给药方式有一次固定剂量和公式计算剂量两种，各有优缺点。影响给药剂量的因素有，甲状腺重量，甲状腺摄131碘率，131碘在甲状腺的有效半衰期等。

　　因甲状腺的大小与甲亢病情有时并不成比例，尤其是有的甲状腺不大病例，但病情却很重，如果只按甲状腺重量给药，可能达不到治疗目的。有效半衰期长的病例，是给药减少的因素，但低剂量长半衰期，可能达不到有效的辐射剂量率，生物效应可能受影响。如果只考虑甲状腺摄131碘率，则未顾及有效半衰期的因素。目前各种计算方法均未考虑甲亢病情的因素，病情对131碘治疗效果也应是个重要的影响因素。

　　因此，在设计和实施131碘的给药剂量时，要考虑上述多种因素。

　　《规范》提示应考虑增加剂量的因素：甲状腺较大和质地较硬者；年老者；病程较长者；长期抗甲状腺药治疗效果不好者；有效半衰期较短者。

　　应考虑减少剂量的因素：病程短者；年龄轻者；未进行任何治疗者；术后复发者；前次治疗效果明显，但未痊有愈者；有效半衰期较长者。

　　7、治疗效果

　　本法为简便、有效的甲亢治疗方法，文献报道，总有效率达95%，临床治愈率85%以上。

　　治疗后3个月约70%病人甲功恢复正常，70%病人首次治疗即可治愈，2次治疗90%可治愈。50%病人甲肿在3个月缩小，1年内可缩小50~60%。少数难治性甲亢，可能要经过3~4次治疗。

　　医大总医院核医学科总结1832例甲亢首次131碘治疗，治愈率72.87%，有效率95.9%。

　　年龄小、甲状腺重量轻、TRAb(TSI)阴性、单位甲状腺131碘剂量大等病例，治愈率高。

　　131碘治疗前白细胞减低782例，其中因服抗甲状腺药引起者625例。经

　　131碘治疗后甲亢治愈者，白细胞恢复82.3%，未治愈者恢复17.7%，两者有显著性差异。

　　甲亢合并肝损害840例，经131碘治疗甲亢治愈者，92.7%例肝功恢复，未治愈者34.4%例恢复，两者有显著性差异。

　　Graves甲亢突眼652例，131碘治疗后甲亢治愈者，眼病好转77.9%，无效18.8%，恶化3.3%，发生甲减者眼病好转78.1%，无效17.2%，恶化4.7%，提示甲亢治愈或甲减与眼病的转归无关。甲亢治疗无效或复发者，眼病无效45.9%，有效但未治愈者，眼病无效30.4%，均高于甲亢治愈或甲减组。

　　笔者认为，甲亢131碘治疗后的效果，主要以化验甲状腺激素的水平为准，临床表现、体征等可为参考。只要甲状腺激素水平正常，就应当认为治愈。有些病人在甲状腺激素正常情况下，可仍有甲肿、心悸、突眼、或其它症状，可能是甲亢的遗留问题或有合并症或有心理因素等原因，应袢《灾⒒蛳喙刂瘟啤