甲状腺疾病讲座之（六）甲状腺炎（1） 天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　         甲状腺炎的分类命名多有不确切之处，如急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎三者各为独立性疾病，病因、病理、临床及预后均无相关性，由于是以病情缓急加以命名，患者常有误解。

　　   （一）、急性甲状腺炎：

　　 多由甲状腺创伤引起的甲状腺急性炎症，临床有明确致病因素，表现甲状腺的红、肿、热、痛，体温高等急性炎症表现，血象有炎症征象。临床诊断不困难，治疗以抗感染为主。

　　 二、亚急性甲状腺炎：

　　本病为病毒感染引起的甲状腺非化脓性炎症，起病较急，多以甲状腺肿大，疼痛，发热为主要表现，有自行恢复趋势，儿童少见。

　　（一）、病因：腮腺炎病毒是主要致病因素，其它病毒也可致病。

　　（二）、病理：甲状腺滤泡上皮被破坏，滤泡完整性丧失，甲状腺激素被动释放入血，TSH受抑制。滤泡上皮破坏，摄碘功能障碍，造成血T3、T4↑TSH↓，摄131碘率↓的特殊征象。临床可有甲亢表现。

　　后期，贮存的甲状腺激素释放完毕，血T3、T4↓TSH↑，可有甲减表现。恢复期甲功恢复正常，极少数病例发展为甲减。

　　（三）、临床表现：

　　1、甲状腺肿大伴骤起的单叶或双叶疼痛，疼痛明显可达“惧按”（甲状腺部位恐惧按摩）的程度，

　　疼痛可由一叶转至另一叶，可放散至面、i部。

　　可伴有中等度发热，抗菌素效果不佳，多伴有甲亢症状。

　　2、病程经过，有甲亢期、甲减期、恢复期。有的病例只见甲亢期或甲减期，

　　至恢复期。少数病例可转为持续性甲减。

　　3、不典型病例（无痛性亚甲炎），可表现甲亢症状，但无亚甲炎的典型

　　表现，T3、T4↑TSH↓，易与甲亢混淆，甲状腺摄131碘率明显↓或核素显像稀疏是本病特征。

　　4、病程数周至数月，可有反复发作。

　　（四）、诊断：典型病例诊断并无困难，甲状腺急起的单、双侧“惧按”性疼痛，可有转移性、放散性特点。常有上呼吸道感染史，中等度发热。

　　血T3、T4↑，TSH↓，甲状腺摄131碘率明显↓或核素显像稀疏，是重要的诊断根据。

　　注意与甲亢、甲减、甲状腺腺瘤出血、囊肿、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等鉴别。典型的血甲状腺激素及摄131碘率变化，甲状腺B超、核素显像结合病史，鉴别诊断一般无困难。激素（强的松）10mg 3/日，7~10天，甲状腺明显缩小一般为本病。

　　（五）、治疗：治疗目的是减轻炎症反应，缓解疼痛。

　　 1、轻型病例可用解热镇痛药，如乙酰水扬酸、安乃近等。也可用非甾体消炎药，如蚓哚美辛、布洛芬、芬必得等。如治疗无效，疼痛不缓解，体温不降，应使用糖皮质激素。

　　 2、糖皮质激素：可迅素减轻症状，如强地松20~40mg/d，1~2周，根据病情减药，疗程6~8周。停药后复发者，仍可用激素。

　　笔者的临床体会为，强的松10mg 3/日（ 7天）， 5mg 3/日（3天），5mg 2/

　　日（3天），5mg 1/日 （3天）。总疗程约2周。

　　3、抗菌素、抗病毒药效果均欠佳，笔者用清热解毒中药，如银翘解毒片和

　　板蓝根冲剂，服2周，代替抗菌素、抗病毒药，效果良好。 发热可用中药紫雪散退热。

　　4、β-受体抑制剂：可缓解甲状腺毒症，症状明显者可使用。

　　5、治疗效果的判断：笔者的体会是，主要应以血甲状腺激素的恢复为准，

　　甲状腺影像（ECT）恢复需较长时间，疗程不宜以影像为准，避免激素服用时间过长。

　　6、对复发的处理：本病常有复发倾向，停药后经一定时间，有的病人又自

　　觉甲状腺部位疼痛，应及时查甲功，如T3、T4升高可考虑复发，可适当用激素，但疗程亦不宜过长。如甲状腺激素水平不高可对症处理，不要以自觉症状为复发根据，尽量避免反复大量使用激素。

　　7、如临床怀疑亚甲炎，但没有条件做甲状腺摄131碘检查或核素显像，可按亚甲炎治疗，2周后查血甲状腺激素，如有所恢复则诊为本病，反之要考虑甲亢。

　　三、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：

　　又称桥本甲状腺炎、Hashimoto病、自身免疫性甲状腺炎等。有文献将慢性纤维性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、特发性甲状腺功能减退（萎缩性自身免疫性甲状腺炎）等也归属于自身免疫性甲状腺炎。

　　(一)、发生率：文献报道人群中发生率5%~10%，学龄儿童为1.2%，日本女性为1%~2%，美国尸检本病发生率1%~2%，6%。

　　（二）、病因、机理：

　　1、甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关，HLA基因决定遗传易

　　感性。

　　2、妊娠（性激素）影响甲状腺抗体的产生。

　　3、碘过量可使遗传易感的动物株发生甲状腺炎。

　　4、免疫调节缺陷导致器官特异的抑制性T淋巴细胞数量或质量异常。

　　5、体外抗甲状腺TPO抗体是甲状腺组织的细胞毒。

　　6、病人甲状腺有淋巴细胞浸润，产生不同的淋巴因子。

　　7、甲状腺组织在体外有未分化细胞的转化。

　　8、先有淋巴细胞介导毒性，抗甲状腺抗体对其起到触发和动作用。

　　9、自身免疫反应对甲状腺的损害、自身抗体对细胞的溶解作用、致敏淋巴

　　细胞对靶细胞的直接杀伤作用、抗体依赖性淋巴细胞毒作用等。

　　10、本病可与其它自体免疫性疾病并存，如（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）+

　　（肾上腺功能不全）+（糖尿病）（Schmidt综合征）。

　　小结：遗传因素+后天因素→自体免疫反应+甲状腺细胞本身参与→发病。

　　（三）、病理解剖：甲状腺滤泡变小，广泛淋巴细胞浸润，纤维化、萎缩，可有局灶型甲状腺炎变化。

　　（四）、临床表现：年龄不限，多为女性。典型表现为中年女性，病程长，甲状腺弥漫性轻中度肿大，质硬、无痛。常为不典型表现，甲状腺可弥漫性肿大或结节性肿大，甲功可正常、减低甚至亢进。

　　桥本甲炎病程中出现甲亢表现，有两种机理：

　　1、甲状腺炎使甲状腺细胞破坏，激素释放：血甲状腺激素增高，甲状

　　腺摄131碘率降低是其特点，可称其为桥本甲状腺毒症,Hashitoxicosis）不能按甲亢治疗。

　　2、存在TRAb，刺激未受到破坏的甲状腺组织，激素释放：血甲状腺激

　　素增高，甲状腺摄131碘率增高是其特点，可称其为桥本甲亢（Hashihyperthyroidism）,实质上是桥本甲炎合并自体免疫甲亢，可按甲亢治疗。

　　按：临床在桥本甲亢的诊断上常有误解，即将TGAb、TPOAb阳性的甲亢简单地诊为桥本甲亢，致使桥本甲亢的诊断标准过宽。

　　部分自体免疫性甲状腺炎可有Graves眼病和局限性胫骨前粘液性水肿。

　　（五）、诊断：

　　1、甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，血TGAb或TPOAb阳性，即可诊断。

　　2、B超可见甲状腺肿大，回声不均匀，可伴多发低回声区或甲状腺结节，

　　支持本病诊断。

　　3、临床甲减或亚甲减，支持本病诊断。

　　     4、甲状腺细针穿刺活检有确诊价值，但诊断本病很少采用。

　　 5、对于临床不典型病例，笔者认为不宜仅靠甲状腺抗体阳性下诊断，因为

　　目前人群中抗体的阳性率较高，对其假阳性率尚缺乏大样本资料，抗体高只能为临床可疑。

　　6、甲状腺激素水平在不同病程阶断可有不同结果，可正常、增高或降低。

　　     7、临床有甲减，B超甲状腺无肿大或见甲状腺萎缩，血TPOAb、TgAb阳性，可诊为萎缩性甲状腺炎（按：与桥本甲状腺炎均属自体免疫性甲状腺炎）

　　（六）、治疗：

　　     1、甲功正常者，以随访为主，不需治疗。

　　     2、有甲减者，可用甲状腺激素治疗。

　　     3、甲状腺肿大明显有压迫症状者，可手术治疗。

　　4、因糖皮质激素有不良反应，且疗效并不肯定，不推荐使用。

　　5、有甲亢者用抗甲状腺药，剂量宜小，疗程宜缩短，以防甲减。

　　（七）、预后：有发展为甲减的趋势，病程缓慢，与甲状腺癌无相关性。

　　四、无痛性甲状腺炎：

　　本病又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、安静性甲状腺炎。亦属于自体免疫性甲状腺炎，与桥本甲状腺炎相似。有文献将产后甲状腺炎、胺碘酮甲状腺炎也归属此类。（按：有一种无痛性亚急性甲状腺炎，临床无甲状腺疼痛特征，化验甲功增高摄碘-131率降低与亚甲炎相同，病理属亚甲炎，与本病易混淆。）

　　甲状腺淋巴细胞浸润较轻，有短暂、可逆的甲状腺滤泡破坏，局灶性淋巴细胞浸润，半数病人血中有甲状腺自身抗体，任何年龄均可发病。                  

　　（一）、临床表现：

　　1、起病较快，临床有甲状腺毒症表现，甲状腺轻、中度肿大，无压痛。血FT3 、FT4↑，TSH ↓，甲状腺摄131碘率↓（可达<3%< span="">），核素甲状腺显像摄取明显稀疏，诊断应无困难。甲状腺轻度弥漫性肿大，无疼痛及触痛。

　　甲状腺功能变化与亚甲炎相似，可有甲状腺毒症期、甲减期、恢复期，也

　　可不经甲减期。甲减期的严重程度与TPOAb的滴度有关。如甲减期持续6个月以上，成为永久性甲减的可能性大， 10年后约20%成持续性甲减，约10%~15%复发。

　　诊断：               

　　2）、半数病人血TGAb、TPOAb阳性，少数病人存在TSAb、TSBAb，自身抗体阳性不作为必备诊断条件。

　　3）、Tg 可升高，并可持续2年，对诊断意义不大。

　　4）、与有甲肿、无突眼的Graves甲亢易混淆，后者的甲状腺摄131碘率增高，可资鉴别。

　　按：“无痛性甲状腺炎”和“无痛性亚甲炎”临床表现难以区分，只有通过病理检查，但临床多不需要。两病的治疗原则基本相同。

　　（二）、治疗：

　　1）、甲状腺毒症期不能用抗甲状腺药。

　　2）、β-受体阻断剂可缓解症状。

　　3）、皮质激素可缩短甲状腺毒症期，但不能预防甲减的发生，一般不主张应用。（按：如考虑“无痛性亚甲炎”，则应给予激素治疗。）

　　4）、甲减期可适当用甲状腺激素，甲功恢复即可停药，永久性甲减需终生服药。

　　4、随访：本病有复发倾向，病后数年内要复查甲功。