患者提问：桥本氏甲状腺炎伴甲状腺乳头状癌和颈淋巴结转移术后的纠结病情描述:本人因“体检发现甲状腺结节”于2013年11月在当地一家三甲医院进行手术，手术方案为“左甲状腺加峡部全切，右侧部分切除”。术后病理提示左侧甲状腺乳头状癌，直径1.7cm，淋巴转移3/8。咨询当地医生后续处理方案时，众多医生认为由于剩余甲状腺比较多，无法进行碘131。目前复查B超情况良好，但我现在忧虑的是，受桥本影响，我这种情况无法获得准确的tg测定结果，因此复发和转移也就无法得知。请问陈大夫，我该怎么办？是继续复查B超随访？是直接做碘-131？还是手术切除剩余甲状腺后再行碘-131治疗？上海市第六人民医院核医学科陈立波

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波回复：

　　病情祥悉，您的情况具有有一定的代表性，您是我春节期间碰到的第二例让人纠结的患者。我的思考如下，写出来供您和类似患者参考，也供同行们批评指正。

　　1.除非患者具有术前相应的临床表现（可视或可触及肿大淋巴结）或术前B超明确提示淋巴结异常，术前或术中通常无法常规对肿大不明显的淋巴结是否存在转移进行评判（通常只进行甲状腺肿瘤的冰冻病理学检查来调整手术方案），从而无法在术前制定或术中调整手术方案时对淋巴结是否转移这一重要问题进行充分考虑，一定程度上导致手术范围不充分的可能性是客观存在的。您不是第一个，也不会是最后一个。除非所有开展甲状腺肿瘤手术的医院都能在术前和术中进行淋巴结的病理学检查，否则未来相当长时间内还会出现类似情况。

　　2.桥本氏甲状腺炎的病变特点为甲状腺组织中出现淋巴细胞的浸润，同时伴有颈部淋巴结反应是十分常见的。

　　3.淋巴结的大小在判断是否为转移性上的特异性远不及其形态饱满变圆（长短径比小于2）、有无强回声（钙化）、或暗区（液化）等声像特征。临床上，桥本氏甲状腺炎的患者淋巴结大小一般不超过1厘米。我们通常是靠超声上其形态、有无钙化、液化等声像特征和碘-131扫描图像（平面扫描和断层融合显像）上是否出现甲状腺床外软组织结节伴碘-131浓聚灶来判断颈部淋巴结是否出现肿瘤转移。

　　4.根据2009年出版的美国甲状腺学会（AMERICAN THYROID ASSOCIATION, ATA）的指南，您已经具备碘-131消融的指证（甲状腺乳头状癌伴颈淋巴结转移术后，本版指南未对淋巴结转移的数量、部位、大小、等进行精细分层），但由于可能还残留较多的腺体（通常超过1克），若直接进行碘-131消融，其难度显然要比甲状腺全切除或近全切除术后患者大得多。因此，需要在该专业上具备丰富诊治经验的医生处理为好，以达到对残甲高效消融（甲状腺残留组织的去功能化）并保证对患者利益的保护（包括医疗安全）。

　　5.若不做碘-131消融，直接让患者进入常规随访，由于桥本氏病的存在背景，抗体（TGAB）水平较高，无法通过抗原（TG）的测定随访监测病情，可能会给年轻的患者留下隐患（比如病程缓慢的复发和难以觉察的转移）。即使和超声（+穿刺病理）一起被认为是特异性极高的方法推荐给处于随访中的患者，我们无法对颈部之外的部位进行监测，即假阴性的后果依然客观存在。。

　　6.若选择进行补充手术后再进行碘-131消融，二次手术中外科医生会碰到难度，即如何防止并发症（特别是甲状旁腺和后喉返神的损伤）的发生。这些并发症一旦出现，患者将可能面临终身补钙和声音嘶哑，生活质量将收到很大影响。特别值得注意的是，若患者在前期手术中即已经出现了上述损害，无论从外科医生（哪怕仍由首次手术的医生主刀）的角度还是患者的角度出发，再行手术的可能性将显著下降。

　　 7.为了给此类推荐较为合理的诊治方案，建议您携所有疾病诊治相关资料看一次我周四上午的特需门诊。届时我将对您的病情做全面评估并对复发、转移的危险度进行风险分层，在对各种处理方案的获益和代价上进行充分权衡后结合患者及其家属的意见推荐具体方案。

　　8.特需门诊在门诊13楼挂号（限20个号，挂号费114元）14号诊室就诊。请提前预约，预约电话：021-54972001或021-24058613。