糖尿病是世界范围内严重的公共卫生问题，严重危害患者健康，消耗大量社会资源，一直是医学研究的重要方向。目前估计全球糖尿病人超过1.7亿，且这个数字仍在增长中，其中85-90%为2型糖尿病，而90%的2型糖尿病合并肥胖或超重。肥胖症合并2型糖尿病传统上被视为内科疾病，治疗以饮食调节、运动、口服降糖药和注射胰岛素为主。这些方法在短期内可有一定疗效，但长期减肥和维持正常血糖的效果并不好[1, 2]。后来以胃旁路术（gastric bypass, GBP）和各种胃减容术为代表的肥胖症外科治疗方法逐渐兴起，取得了显著而持续的减肥效果，总超重体重下降可达61.2%。1995年，美国北卡罗莱纳大学外科医生Pories报道[3]，他在为一些肥胖症合并2型糖尿病患者施行胃旁路减肥手术后，意外发现他们在体重减轻的同时，血糖也恢复正常，不再需要任何治疗，他对146例这样的患者长达14年的随访显示，2型糖尿病的治愈率达到83%。在这一重要发现之后，通过胃肠道手术治疗肥胖症合并2型糖尿病的研究迅速进展。有大宗临床研究显示，胃旁路手术后，肥胖症合并2型糖尿病的完全缓解率可高达82-98%，未完全缓解者也可明显改善，且能够阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为2型糖尿病[4]。与此同时，人们对肥胖症和2型糖尿病的发生机理和治疗策略，也有了新的认识。目前，胃肠道手术已经成为治疗肥胖症合并2型糖尿病的重要方法，其术式正在不断改良和选择中，相关临床研究和基础研究也在相互促进中不断进展。至2009年，美国糖尿病学会（ADA）在2型糖尿病治疗指南中首次推荐减肥手术是治疗肥胖症伴2型糖尿病的重要措施。深圳市人民医院胃肠外科潘凯

　　治疗肥胖症合并2型糖尿病的手术方式包括减少胃容积和消化道转流两类。随着腹腔镜胃肠道手术的成熟，这些术式几乎都可以在腹腔镜下完成，且并不困难。这进一步减小了外科治疗肥胖症和糖尿病的创伤和并发症，使之更易于被接受，从而促进其应用推广。

　　主要术式包括：

　　减少胃容积术式

　　1． 腹腔镜可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB

　　2． 腹腔镜袖状胃成形术（sleeve gastrectomy, SG

　　3． 垂直束带胃成形术（vertical banded gastroplasty, VGB

　　4． 另还有经胃镜向胃腔置入球囊的胃减容方法(图4)。球囊容积400-700ml，多采用装有生理盐水的硅胶软球。球囊可减少胃容积并延缓胃排空，可反复取出和置入，每次可保留6个月[13]。

　　消化道转流术式

　　1.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGBP

　　2.腹腔镜迷你胃旁路术（laparoscopic mini-gastric bypass, LMGBP

　　3.胆胰转流术（biliopancreatic diversion，BPD

　　4.回肠转位术（ileal transposition, IT） 

　　目前尚无受到明确公认的减肥手术指征，得到较多认同的指征包括：成人肥胖症经非手术治疗失败，BMI＞40kg/m2，或BMI＞35kg/m2，并存严重合并症，如2型糖尿病，睡眠呼吸暂停综合征，心血管疾病和关节疾病等；青少年肥胖症经有计划控制体重6个月效果不佳，已经或接近生理成熟，BMI≥40kg/m2伴肥胖相关并发症，或BMI≥50kg/m2，术后至少1年内避免妊娠，具备决定能力和有家庭支持，承诺接受术后医学、心理学评估并坚持听从营养指导[25]。

　　治疗机制

　　目前对手术治疗肥胖症和2型糖尿病的病理生理机制尚无定论，存在较多假说和争议。随着外科治疗的发展，相关基础和临床研究逐渐深入，人们对此类疾病的认识水平已经上升到全消化道神经内分泌功能的层面。

　　1． 饮食减少、体重下降：减少胃容积术式可明显减少进食量和减慢消化道排空速度，减少营养物质吸收，明显降低体重，改善病态肥胖。肥胖症中的游离脂肪酸异位沉积对非脂肪细胞产生脂毒性，引起胰岛素抵抗[26]，故肥胖状态的改善有利于消除胰岛素抵抗而改善糖尿病。但也有报道显示，部分患者接受减肥手术后血糖水平在近期内即有明显下降，而BMI在术后12个月才有明显改善，提示手术治疗的机制不仅仅是体重下降[27]。

　　2． 脂肪-胰岛轴：脂肪细胞具有复杂的分子生物学功能，分泌包括瘦素、脂联素、酰化刺激蛋白和抵抗素等多种脂肪细胞因子，参与调节葡萄糖和脂质代谢，在能量维持、心血管功能和内环境稳定、免疫应答等方面发挥重要作用，故脂肪细胞因子与肥胖症及其糖尿病等并发症有密切联系[28]。例如，脂联素可增加胰岛素敏感性已被许多研究证实，故低脂联素血症与胰岛素抵抗密切相关；酰化刺激蛋白可通过旁分泌和自分泌形式增加脂肪细胞摄取葡萄糖，也可直接作用于β细胞增加胰岛素释放；瘦素抵抗及其受体敏感性下降可导致胰岛素过度分泌而发展成糖尿病[29, 30]。故减肥手术达到的显著减重效果可能通过消除病理性脂肪储积而明显改善糖尿病和其它肥胖并发症。

　　3． 消化道内分泌功能改变：消化道是人体最大的内分泌器官，含有种类和数量巨大的内分泌细胞，对各种外来刺激作出特征性反应，并存在互相促进或制衡的链式反馈通路，形成庞大而复杂的效应、强度、时相网络，共同维持机体神经内分泌功能平衡。具体到消化道转流手术治疗肥胖症合并2型糖尿病的机制，目前多认为，十二指肠和近端空肠受内容物刺激后会分泌肠促胰岛素（incretins），现在认识较多的有胰高血糖素样肽-1（glucagon-like-peptide-1, GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素肽（glucose-dependent insulintropic peptide, GIP）。肠促胰岛素可促进胰岛β细胞分泌胰岛素（肠-胰岛轴）[31]，此作用的异常活化将导致产生过多胰岛素而形成胰岛素抵抗。而远端回肠分泌的重要激素是GLP-1，它可抑制胃排空和胰高血糖素（glucagon）分泌，促进β细胞增生，促进糖原合成和脂肪分解，增加胰岛素基因表达和前体合成，从而促进胰岛素合成。它可被视为一种厌食信号肽，具有葡萄糖依赖性的降糖作用。各种消化道转流手术的主要目标即是旷置十二指肠和近端空肠，使未经充分消化的食物和消化液混合物加快进入远端回肠，改变了胃肠道内分泌激素的功能和时相特征，既避免近端小肠内分泌过度活化导致的胰岛素抵抗，也加强刺激远端回肠的降糖作用，从而产生减肥和治疗2型糖尿病的效果[32]。大量研究提示消化道内分泌功能改变是手术治疗此类疾病的重要机制。

　　4． 另有假说认为，小肠上段受食物刺激后会分泌抑制胰岛素分泌的激素，而小肠远段受食物刺激后可分泌促进胰岛素分泌的激素。现代生活的饮食非常精细，大部分在近段小肠已经消化吸收，对远段小肠刺激很小，故不能充分释放其降低血糖的内分泌功能，这可能是糖耐量升高和糖尿病发生的重要原因[33]。消化道转流手术消除了食物对近段小肠的刺激，却大大增加了对远段小肠的刺激，从而改变小肠内分泌状况，达到治疗糖尿病的目的。

　　胃肠外科手术对肥胖症合并2型糖尿病的良好疗效已经得到肯定，在欧美国家已广泛开展，至近几年美国每年开展胃旁路手术已达12-15万例[34]。近5年来国内开展此类手术的单位逐渐增多，积累了一定的病例数[35, 36]，但外科治疗肥胖症和糖尿病在国内推广还需要一个转变观念和提高患者接受度的过程。大宗病例统计显示，单纯减少胃容量手术术后30天内的死亡率仅为0.1%，GBP为0.5%，BPD或DS为1.1%[37]。事实上用腹腔镜手术实施这些治疗术式，在明显降低手术创伤的同时，还可进一步降低并发症率，患者恢复快，痛苦少。与肥胖症合并糖尿病的长期困扰相比，腹腔镜胃肠道手术的创伤、风险和治疗费用，已经降至患者可以接受的范围，腹腔镜手术的优势可以有力促进肥胖症合并2型糖尿病外科治疗的发展，而今后非常重要的一项工作是加强相关知识普及。

　　虽然本章讨论的是肥胖症合并2型糖尿病的外科治疗，但对这类疾病的认识不能非内科即外科这样简单片面。事实上肥胖症及其合并症，包括糖尿病，高血压，高脂血症等都是内分泌和生化代谢异常在各系统的不同表现，无论是临床内科、外科治疗，还是基础研究，都是深入认识这些疾病本质的不同路径，事实上各个领域的研究成果是紧密联系、互相印证和互相启发的。胃肠道手术治疗不但对肥胖症合并2型糖尿病效果良好，已有研究证明它对非肥胖的2型糖尿病也有明显疗效，虽然目前还缺少更大样本的临床研究证实，但这提示了胃肠道手术治疗2型糖尿病机理的复杂性，也预示了外科治疗代谢性疾病的更大发展空间。目前的大样本临床研究（22094例，Buchwald）显示，外科手术治疗不仅对肥胖症合并2型糖尿病效果良好，对其它肥胖合并症也有令人欣喜的效果，如高脂血症70%以上可改善，高血压61.7%治愈，78.5%显著改善，睡眠呼吸暂停综合征85.7%治愈[37]。虽然最近有权威糖尿病研究报告（《退伍军人糖尿病研究 VADT》2009）显示2型糖尿病强化血糖控制平均5.6年对主要心血管事件、死亡或微血管并发症均无明显改善，对糖尿病内科治疗给予负面评估，但更细致的研究仍肯定了及时强化控制血糖（诊断1年内）的积极作用[38]。近年来2型糖尿病药物治疗也有重大进展，如GLP-1受体激动剂和其分解酶抑制剂的开发使用，它们具有葡萄糖依赖的降糖作用，不会引起低血糖发生，降糖作用迅速高效，并可改善β细胞功能、降低体重和降低收缩压，且用药方案简单（每周只需1次注射）。肥胖症合并2型糖尿病、包括其它肥胖相关疾病的外科治疗因其优良的疗效，目前有逐渐占据主导地位的趋势，但内科药物治疗、生物治疗也可能在将来获得重大突破，故内科和外科治疗必然呈现共同发展，互相修正，互相补充的态势，临床资料的丰富和基础研究的进展，将使制定更加全面、合理、精确、高效的治疗方案成为可能。