腹腔镜胃袖套切除术在肥胖治疗中的进展

梁辉 综述

  摘要：自从“Magenstrasse” and Mill（M&M）技术应用以来，胃袖套状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy ）或袖状胃切除，被应用于减肥外科范畴，当时被引用到减肥外科是因为腹腔镜下胆胰绕道，十二指肠转流手术在重度肥胖患者（BMI >60 kg/m2）中具有较高的死亡率（6%），后来LSG作为独立的减肥手术方式，或者作为那些超级肥胖患者预备做Roux-en-Y胃旁路手术的起始步骤。南京医科大学第一附属医院普外科梁辉

   作为一个新近被引用到减肥外科的手术方式，缺少统一标准的技术规范，因此文献资料的结果较为分散。2006-2009年胃袖套切除文献占减肥外科的15%左右，该技术尚缺少标准的操作步骤，比如使用切割闭合器的型号，探察物的尺寸，小弯侧留下的胃腔的体积，胃切割线的加强等缺少标准。15个综述共收集707个病例，主要指标包括：病态肥胖的分级，有无严重伴发症。平均超出的体重（EWL）40%，经过平均14月的随访。在绝大多数病例顺利完成，收到较好的效果，总的并发症是0.14%，包括胃切除线的瘘，胃腔的狭窄，肾功能衰竭等，GERD好像是LSG手术后常见的并发症，但在大多数患者可自然消失。短期的的结果很推荐该术式，但仍然需要长期的随访研究结果来进一步确立该术式在减肥外科的地位。

  关键词：腹腔镜胃袖套切除；减肥外科；胃袖套切除术

引言：

    超重和肥胖患者绝大多数营养不良，减肥手术是治疗重度肥胖的唯一有效方法，现代技术总的可以分为胃减容性手术和吸收不良或者二者兼有的三类，在“Magenstrasse” and Mill技术之后LSG技术被应用于减肥外科[4]，Gagner和他的同事[5]较早报道把LSG技术作为胆胰绕道十二指肠转流(LBPD-DS)的起始手术，因为当时对于BMI >60 kg/m2.的重度肥胖患者手术死亡率约6%。

方法：

  Medline, Springer Link and High Wire Press被检索以下关键词：腹腔镜胃袖套切除，袖套胃切除，腹腔镜胃绑带术，垂直胃绑带术，使用spss对参考的文献进行分析，主要集中在以下几点：技术，体重的减少，相关并发症及影响。

结果：

  技术

象绝大多数减肥外科手术一样，近来在LSG的技术有许多变化，这些变化包括：探察物的尺寸（测定胃囊的大小），除了用Endo GIA切割闭合器，也有医生开始从中央区分离，也有些医生对胃窦进行抽吸 ，以防止切割线处的瘘发生[2，3]，切割线有的加强有的不加强。

   LSG 手术使用5或6个trocar ，术者站在两腿之间。第一个trocar 常需要使用开放技术，建立气腹，15mmHg。随后两个右侧，一个左侧，一个中线的位置。右侧肋缘下trocar用于安放肝脏扇形拉勾，镜头放在剑突与脐之间较高的位置，胃内放置胃管减压，手术者通过打开胃结肠韧带，到达小网膜囊，顺胃内探针切开垂直通道，Gagner5首先提出把大弯从网膜弓游离出来，靠近胃壁，最后被去除，随着患者轻度Trendelenberg'体位的翻转，胃后可以清楚看到，可以分离胃后与胰腺之间的粘连，使用超声刀，结扎束或电凝钩游离胃小网膜，胃食管连接处的左侧必须充分去除脂肪，以免后面用切割器时受到干扰，左侧膈肌角应该充分暴露。

   大多数的外科医生从距幽门5-10cm 处开始切割大弯侧，但在欧洲也有些外科医生紧靠幽门处切割，如果太靠幽门部胃窦就可能不能恰当保持空虚，它蠕动时产生泵吸的能力就会有所减弱，术后可能出现恶心反胃等症状。一般从右侧trocar引入线型Endo GIA ，指向左肩部，可以使用也可以不使用加固材料，留下小弯侧约1cm脂肪，（约3cm宽度），这样保证留下的小弯侧袖套有足够的血供，Gagener[5]从距幽门6cm 处近端开始切割，麻醉师从口腔插入36-40Fr的探条至幽门，如果SG手术只是作为十二指肠转流的初步手术，则插入60Fr的探条，Kueper主张插入34Fr的探条，他认为34Fr则可以产生100ml标准的胃腔。袖套开始与crown脚，切割过程常需要5-6个钉仓（60 cm long, 4.8-mm staple-height, and green cartridge）,要切除全部胃底，以免体重反弹，迷走神经前后支保留，以利于残胃的排空。

     切除下来的胃大弯可以标本袋取出，后者扩大右侧trocar至两指宽，从中取出胃大弯。典型的标本应该包括完整的胃底，大部分医生[5，6]用可吸收线采取连续或间断缝合切割的断面，防止出血或者瘘的发生，Gagner5 和Gumbs7在移出探针后，单股可吸收线8字贯穿缝合切割线，Assalia et al[8]应用牛的心包膜缝合切割线，以减少瘘的发生。

术中检查切割面是否有瘘，常用18Fr细管注入稀释的美兰，或者通过胃镜注入气体，让切割线没在水中，同时挤压胃窦，检查有无漏气。多数医生术后第一天进行吞Gastrografin试验，如果没有问题，术后第一天就开始进食流质。

体重减少：

体重的持续减少是减肥手术的主要目的，也是评价一项技术能否成功用于减肥的主要指标， 手术成功的标准就是减少超出部分的50%以上，保持或者更多的减重减重效果见表1。

表1 文献中袖套胃切除的减重结果

 

Table 1: outcome of published series on sleeve gastrectomy:

author

No.of pts

Average Preop. BMI 

Bougie(Fr.) .F.U.(Months)

weight loss

Weimer,etal3(2007)

 

 

25

32

63

61.6

60.8

60.3

NR        60

44         60

32         60

62%at 12ms

Strekas 9(2008)

 

 

Dapri 10(2007)

 

 

Lee 11(2007)

 

Melissas 12(2007)

 

Hamoui13

 

Langer 14(2006)

 

Quesada 15(2008)

 

Baltasar 16(2006)

 

Cottam 17(2006)

 

Vidal 18(2007)

 

Silecchia 19(2006)

 

Depaula 20(2008)

 

Madhala 21(2008)

 

Till 22(2008)

 

Franz(2008)

 

Markus(2008)

 

Michel

 

Total

93

 

 

20

20

 

216

 

23

 

118

 

23

 

15

 

2

 

126

 

35

 

41

 

39

 

25

 

4

 

126

 

16

 

63

 

707

46.8+6.48

 

 

42.5

47

 

49+11

 

47.2+4.8

 

55

 

48.5+6.9

 

54

 

46,42

 

65.3+0.8

 

 

 

57.3+6.5

 

23.4~34.9

 

44+2

 

48.4

 

48.09

 

49.1

 

68

 

Mean=57.7

36       12.5+4.15

 

 

34                                12

34        12

 

32 

 

34         12

 

            24

 

48           12

 

38           6

 

 

 

48            12

 

48

 

48           22.2+7.1

 

NR           7

 

50             4

 

40             12

 

48             20

 

34             12

 

                12

 

 

Mean=43.7 mean= 14.5m

58.32+16.54%

 

48.3%

49.5%

 

 

 

33.1%

 

47.3%

 

56%

 

44%

 

 

 

46%

 

NR

 

NR

 

22%

 

22.7%

 

23%

 

64%pt>50%

 

33%

 

 

 

 

Mean=40%

 

  对相关并存疾病的影响：

  腹腔镜胃袖套切除至少有50%的病人的伴随疾病得到改善，在三项研究中对糖尿病有50%-57%的患者恢复正常。

   并发症：

   在本综述707例患者，发生17例主要并发症（2.4%）。因该考虑到患者不同的体制和严重的并存病，在11个胃瘘的患者中死亡1例，4例发生肾功能衰竭，1例残胃狭窄，GERD大多数患者有此症状，保守对症治疗都能消失。缝合线处出血几乎没有报道，而且保守处理治愈。

LSG作为超级肥胖和高风险患者手术的初步治疗：

   在2个研究中LSG是作为超级肥胖和高风险患者的初步治疗措施，随访研究发现术后需要继续做减肥手术的在12例中仅仅5%，在另一组16例中仅39%需要在手术。

再次胃袖套切除：

   Baltasar[21]发现在两例还需要再次行胃袖套切除的患者中，手术相当容易。

LSG在病态肥胖儿童中的应用：

   Till et al [27]在4例病态肥胖患儿中施行LSG，明显改善因肥胖引起的伴随症状，随访12月减轻体重23%。

  讨论：

    肥胖已经成为世界范围内持续增长的严重问题[2]，因肥胖以及相关的伴随症死亡的人数约2百万以上[23]，对于严重肥胖患者，手术是唯一有效的治疗手段[3]，外科医生已经设计出了许多安全有效的手术来治疗肥胖患者，微创手术成为第一步，继之饮食调理，并发症和死亡率是极低的[24，25]，单纯的胃袖状部分切除创伤小应用于超级肥胖患者[26]，有两方面的机制：1）Marceau[27]描述厌油十分明显，2）降低ghrelin的水平，最初LSG 手术是作为超级肥胖风险高合并症的的患者的第一步手术，随着经验积累，一些外科医生把它作为独立的减肥手术[3，9-12]，因为不使用外来材料，保持了胃的通道，营养不良的发生率极低，因此该技术获得了病人的广泛接受。

  LSG是M&M技术的改进，凭借SG的微创易行，在减肥外科受到欢迎，从文献上深入袖套胃的探针的平均直径43.7Fr，从近来的文献看，小尺寸的袖套胃的并发症较少。

  SG14月的随访，发现可平均减少超出体重的40%，Gumbs, et al[33]建议尚需要长期观察袖套胃的膨胀增大情况，再次袖套胃切除是安全的，并发症也少9，Baltasar[34] and Bernate, et al[35]等认为在已行gastric banding的患者中，体重减轻不理想，束带腐蚀，生活质量差的患者可行LSG手术。

长的线型切割器可能引起出血和瘘，近来的文献上把切割线加强成为常规，间断或者连续缝合，也有研究使用生物胶水或者牛的心包膜可能更有效和安全[14]。并且许多原计划仅仅把SG手术作为危重超级肥胖的患者的初步手术，但常常不需要再行其他手术[18,22]，在707例LSG患者中有17例发生主要并发症，总的发生率0.14%，反映出在高风险患者中该技术的安全性。

结论：

LSG的初步结果十分鼓舞人心，但尚缺少长期的随访，只有经过长期的时间考验才能进一步确立该技术在减肥外科的地位，国际上减肥外科领域一直认为SLG还有一些需要澄清的问题，该技术尚需要进一步标准化。

1. Mendez MA, Monteiro CA, Popkin BM. Overweight exceeds underweight among women inmost developed countries.Am J Clin Nutr 2005; 81: 714-21?

2. Olshansky JF, Passeiro DJ, Hershow RCet al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005; 352: 1 1135-7.

3. Weiner RA; Weiner S; Pomhoff I, et al: Laparoscopic Sleeve Gastrectomy C Influence of Sleeve Size and Resected Gastric Volume.Obesity Surgery 2007, 17: 1297-1305

4. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM et al. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. Obes Surg 2003; 13: 10-6.

5. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg. 2003; 21:1810C6.

6. Chu CA, Gagner M, Quinn T et al. Two-stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: an alternative approach to super-super morbid obesity. Surg Endosc 2003; 16:S069 (abst).

7. Gumbs A, Gagner M, Dakin G, et al. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg.2007; 17:962C9.

8. A Assalia, K Ueda, R Matteotti, F Cuenca-Abente, T Rogula, and M Gagner. Staple-line reinforcement with bovine pericardium in laparoscopic sleeve gastrectomy: experimental comparative study in pigs. Obes Surg. 2007; 17(2): 222-8.

9. Skrekas G, Lapatsanis D, Stafyla V, et al. One Year after Laparoscopic “Tight” Sleeve Gastrectomy: Technique and Outcome. Obes surg 2008, springer.

10. Dapri G, Vaz C, Cadière GB, et al: A prospective randomized study comparing two different techniques for laparoscopic sleeve gastrectomy. Obesity Surgery. 2007; 17: 1435-1441.

11. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc. 2007; 21: 1810C1816.

12. Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, et al. Sleeve Gastrectomy C A Restrictive  Procedure? Obesity Surgery. 2007; 17: 57-62

13. Hamoui N, Anthone GJ, MD; Kaufman HS. Sleeve Gastrectomy in the High-Risk Patient. Obesity  Surgery. 2006; 16: 1445-1449

14. Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX, et al. Does Gastric Dilatation Limit the Success of Sleeve Gastrectomy as a Sole Operation for Morbid Obesity? Obesity Surgery. 2006; 16: 166-171.

15. Quesada BM, Roff HE &Kohan G, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an alternative to gastric bypass in patients with multiple intraabdominal adhesions. OBES SURG.2008; 18: 566C568.

16. Baltasar A, Serra C, Pérez N. Re-Sleeve Gastrectomy et al.Obesity Surgery. 2006; 16: 1535-1538.

17. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc. 2006; 20: 859C863

18. Vidal J, Ibarzabal A, Nicolau J, et al. Short-term effects of sleeve gastrectomy on type 2 diabetes mellitus in severely obese subjects.

Obesity Surgery. 2007; 17: 1069-1074.

19. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high risk patients. Obesity Surgery. 2006; 16: 1138-1144.

20. DePaula AL, Macedo ALV, Rassi N, et al. Laparoscopic treatment of type 2diabetesmellitus for patients with a body mass index less than 35. Surg  Endosc. 2008; 22:706C716.

21. Medhala (2008)

22. Till H, Blüher S, Hirsch W, et al. Efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) as astand-alone technique for children with morbid obesity. Obes Surg. 2008; Springer.

23. Buchwald H. Bariatric surgery for morbid obesity: Healthimplications for patients, healthprofessionals and third party payers. J Am Coll Surg 2005; 200: 593-603.

24. Marceau P, Cabanac M, Frankham PC et al. Accelerated satiation after the duodenal switch.SOARD 2005; 1: 408-12.

25. Nguyen NT, Longoria M, Gelfand DV et al. Staged laparoscopic Roux-en-Y: a novel twostagebariatric operation as an alternative in the super-obese with massively enlarged liver. ObesSurg 2005; 15: 1077-81.

26. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M et al. Early experience with two-stage laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13: 861-4.

27. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopicintragastric balloon as a first stage procedure for super-obese patients (BMI 50). Obes Surg2005; 15: 612-7.

28. Geloneze B, Tambascia MA, Pilla VF et al. Ghrelin: agut brain hormone: effect of gastricbypass surgery. Obes Surg 2003; 13: 17-23.

29. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al. Sleeve gastrectomy and gastric banding:effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg 2005; 15: 1077-81.

30. Gagner M, Boza C. Laparoscopic duodenal switch for morbid obesity. Expert Rev Med Devices 2006; 3: 105-12.

31. Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial bariatric

operation for high-risk patients: initial results in 10 patients. Obes Surg 2005; 15: 1030-3.

32. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M et al. Early experience with two-stage laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13: 861-4.

33. Gumbs AA, Gagner M. Dakin G. Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity. Obesity Surgery,17, 962-969.

34. Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005; 15: 1124-8.

35. Bernante P, Foletto M, Busetto L. Feasibility of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Revision Procedure for Prior L