腹腔镜微创治疗肥胖症的临床研究进展

肥胖症的发生由机体能量代谢失衡所引起。当机体摄入的热量多于消耗的热量时，多余热量以脂肪形式存储于体内，达到一定值时演变成肥胖症。肥胖症是遗传因素和社会因素共同作用的结果[1]。进入二十世纪九十年代随着人们对肥胖及其相关疾病的认识，肥胖已越来越成为人们关注的焦点，随之产生了各种减肥方法。外科减肥已被认为是疗效最好并且最持久的减肥方法。外科减肥已成为减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的疗法[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜减肥法已成为了外科减肥的主流减肥方法。腹腔镜减肥法主要有腹腔镜胃内旁路术、腹腔镜可调节性胃束带术、腹腔镜垂直捆绑胃成形术、腹腔镜胆胰分流及十二指肠转位术及腹腔镜胃电刺激术。天津市南开医院微创外科中心元海成

一、减肥术式简要介绍：

1、腹腔镜胃内旁路术（Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass  LRNYGB）：

开腹胃内旁路术是最早外科减肥术式，但其手术操作难度大，术后并发症多。随着腹腔镜技术的不断进步，于1993年开始经腹腔镜操作该项术式。经腹腔镜将胃近1/3部分截断或利用钦钉分隔，截断空肠起始段，将空肠远断端上提与已分隔的胃近端行端侧吻合，近断端则与近回肠段行Roux-en-Y吻合，远端2/3胃及部分肠道功能偏废。该手术在分流术的基础上缩减了胃容量，达到了减少摄人，加强减重疗效的目的，同时减少了并发症，被视为胃肠道改建手术治疗肥胖症的“金标准”。Sugerman HJ等 [3]报道腹腔镜胃内旁路术5年减轻超重体重的60-70%，10年为55-60%，90%左右的患者可达到满意减肥效果。一项研究表明[4] 腹腔镜胃内旁路术减肥效果较腹腔镜可调节性胃束带术及腹腔镜垂直捆绑胃成形术好。胃内旁路术的并发症有吻合口渗漏，发生率为0.5-9%；吻合口溃疡，发生率为4.5-16%；长期会出现微量元素缺乏如B12、叶酸、铁元素等，发生率为73%；死亡率为0.1-2.5%[5, 6,7]。Higa等[8]一项1500例患者随访表明其并发症总发生率为14.8%。

2、腹腔镜可调节性胃束带术(Laparoscopic Adjustable Gastric Banding  LAGB)：

通过腹腔镜下分离胃大小弯侧的脂肪及网膜，在胃食管连接处下建立一条直径为0.5-1cm的胃后通路，将一条具有可调节性的硅胶束带放置其中并加以固定，胃囊在束带上方形成一个10-15ml[9]的胃小囊，食物进入胃小囊后就会产生饱胀感，从而减少了饮食量而达到减肥效果。剩余大部分胃囊在束带下方，但其结构及功能并没有遭到破坏，当达到理想减肥效果后取出束带胃囊又恢复原状。另外，根据减肥效果可以通过埋置于肌层下的注水泵调节硅胶束带内的生理盐水量，来达到满意的减肥效果。当患者出现怀孕等生理变化时可以对束带进行调节[10]。K.Miller报道[11]如果患者打算减轻超重体重的60-70%，腹腔镜可调节性胃束带术应作为首选术式，因其操作简单并且并发症发生率低。Belachew等[12]报道80%以上的患者可达到减肥超重体重60%以上的满意效果。O´Brian等[13]报道术后第一年可减去超重体重的51%，第二年达58%，第三年达61%，第四年可达68%。腹腔镜可调节性胃束带术的并发症主要有术后恶心呕吐、束带滑动、束带腐蚀及胃穿孔等，其发生率较其它术式的并发症明显减少[14,15]。目前国外文献无死亡病例报告。

3、腹腔镜垂直捆绑胃成形术（Laparoscopic Vertical Banded Gastroplasty  LVBG）：

经腹腔镜下用超声刀于胃小弯处2cm分离胃小弯系膜至胃后壁，吻合器经胃小弯处2cm经引导针将胃前后壁钉合、开窗，由胃壁开窗处沿小弯侧向贲门左外侧用超声刀侧侧吻合器用补片将贲门小弯侧胃壁与大胃隔离，形成小胃囊。MacLean等[16]报道大约48%的患者会发生术后补片穿孔而失去减肥效果，需要再次手术治疗。Miller K等[17]经1011例患者9年随访表明腹腔镜垂直捆绑胃成形术并发症的发生率为15.6%，而腹腔镜可调节性胃束带术并发症的发生率为7%（P<0.0001）；在减肥效果上两者的差异没有统计学意义。腹腔镜垂直捆绑胃成形术的并发症主要有由于腹腔镜垂直捆绑胃成形术操作难度较大，且术后并发症较多，在国外一些减肥中心已停止使用。

4、腹腔镜胆胰分流及十二指肠转位术（Laparoscopic Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch  LBPD/DS）：

将胆汁、胰液与食物的经路分离，减少食物的有效消化。为了减少BPD术引起的吻合口溃疡、倾倒综合征，Baltasar于[18]1993年对该手术进行改良，提出了十二指肠转位术(Doudenal Swith)。该方案先行垂直半胃切除，并于幽门远端切断十二指肠，远断端旷置。距回盲部200cm处离断回肠，其远断端与十二指肠近断端行端端吻合，近端在距回盲部50-100cm处与回肠行端侧吻合。Scopinaro等[19]经临床研究表明腹腔镜胆胰分流术可减去超重体重的75%左右，术后前几个月主要是通过出现吸收不良的倾倒综合症达到减肥效果的。Marceau等[20]经465例十二指肠转位术患者与252例胆胰分流术患者对比研究表明，两者的减肥效果相当，但是在代谢紊乱并发症的发生率上十二指肠转位术为0.1%，而胆胰分流术为1.7%。Ren等[27]报道腹腔镜十二指肠转位术死亡率较高。Kim WW等[21]于2003年报道将两者结合应用减肥效果更佳，且并发症发生率及死亡率均有所下降。

5、腹腔镜胃电刺激术（Laparoscopic Gastric Pacemaker  LGP）：

1995年Cigaina等[22]在用电刺激猪的胃壁时发现，电刺激会改变其饮食习惯。2000年在美国及欧洲进行了一项双盲随机研究，对48名患者胃壁胃食管连接处埋置了两个电极，电极经导丝连接与埋置在肋缘皮下的电极板上，在体外可对电极板进行调控，在胃镜监测下对电极进行缝合固定以防损伤胃壁。术后15个月减轻超重体重的32%，没有死亡病例及严重并发症发生[23]。这一减肥术式目前被认为是创伤最小的减肥术式，但其费用较高，有待于进一步的临床研究。

二、术后肥胖相关疾病及生活质量的改善：

研究表明，术后体重减轻超重体重的10%左右，血糖、胆固醇水平及血压就会明显改善。50%的患者术后一年肥胖相关疾病（如糖尿病、高血压等）就改善，24%会明显改善[24]。Dixon和O´Brien[25]报道83%的患者术后血压会得到改善，76%的反流性食管炎患者术后3周症状会得到改善。Dixon等[26]报道呼吸睡眠暂停综合症及呼吸道梗阻症状在LAGB术后会明显好转。国外有许多关于腹腔镜胃内旁路术及腹腔镜可调节性胃束带术术后肥胖相关疾病改善的报道[27, 28]。

术后寿命预期值及生命相关指标都明显改善[29,30]。Weiner等[29]报道92%的患者术后生活质量明显提高。Miller K等[31]报道患者术后体重指数下降5kg/m2生活各方面（包括社会交往、身体代谢、自信心、性生活、工作及家庭生活）都会明显改善。

腹腔镜外科减肥术式不但克服了传统非手术减肥效果不能长久的缺点，也克服了传统开刀减肥创伤大、术后并发症多的缺点。相信随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜减肥减肥效果会更佳，术后并发症会更少。

参 考 文 献

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