1982年,Pories等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后．体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常。且不再需要采取任何降糖措施维持[1]。从而开创了一条外科手术治疗2型糖尿病的新途径。Ferchak等[2]于2004年对肥胖症和2型糖尿病的回顾性研究中指出胃旁路术(gastric bypass，GBP)和胆胰转流术(biliopancreatic diversion,BPD)可以使90％ ～100％糖耐量异常患者和80％～90％早期2型糖尿患者的术后糖代谢改变。Patriti等[3]在非肥胖糖尿病大鼠模型中进行的胃空肠旁路术能明显改善大鼠胰岛素依赖的血糖水平。国内张士虎等[4]认为GBP能显著降低链脲佐菌素诱导的非肥胖型糖尿病大鼠血糖。从而提出无论是否并存肥胖症，GBP是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的有前景的方法[5]。天津市人民医院普通外科徐靖

　　1 手术方式

　　GBP切断远端胃大部．在距屈氏韧带60-150 cm处切断空肠．远端与残胃吻合。近端在距胃一空肠吻合口以远5O～150 cm处与空肠做端侧吻合。因此也称ROUX-EN-Y GBP。这一术式使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段。BPD包括远端胃的切除、消化道重建．使胆胰液直接注入距回盲瓣5O～100 cm的回肠。与残胃一空肠来的食物混合进入结肠。这一术式使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠。术后并发症较多。因此多数美国外科医生不愿行此种手术。除非患者的体质指数>50kg/m2[6] 。

　　2 手术治疗的机制

　　2．1 饮食减少 

　　早期有人提出这种观点。但是在后续的一系列无论是实验研究还是临床研究中．这种观点都被推翻，因为人们发现同样是减少进食量．胃束缚术却不能达到降低血糖的效果[7]。相反，在实验研究中发现，仅仅是改变消化道的路径，而不减少摄食，同样能达到降低血糖的效果[8]，可见，饮食减少不是改善糖代谢的主要原因。

　　2．2 体重减轻

　　人们曾经认为肥胖手术后体重减轻是糖尿病得到控制的原因。但是越来越多的资料表明通常术后血糖和胰岛素恢复正常远远早于显著的体重下降。Alexandrides等[9]报道了137例2型糖尿患者，其中26例行RYGBP，111例行BPD手术。术后1个月血糖水平就明显下降。而体重指数在术后12个月才有明显的改善。可见体重减轻并不优先于血糖和血清胰岛素的恢复。

　　2．3 肠一胰岛轴机制

　　2．3．1 十二指肠空肠的作用

　　目前支持率较高的作用机制还是肠一胰岛轴改变引起的近端空肠释放的抑胃肽(GIP)的减少，从而导致胰岛素抵抗的消失或胰岛素敏感性的提高。1964年Elirick等报道口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显优于静脉注射。他们把这种现象描述为“incretin效应”。将肠胰之间的功能描述为“肠一胰岛轴[胰高血糖素样肽一1(GLP-1)、GIP、胰高血糖素和胰岛素水平]”。并认为incretin与2型糖尿病的发病机制和治疗有关。Rubino等[8]在对2型糖尿病GK大鼠模型分别进行十二指肠空肠旁路术、排除近端小肠但保留胃的RYGBP以及胃空肠切除术后发现了近端小肠在2型糖尿病病理生理中的作用，从而提出十二指肠空肠旁路术后近端小肠的排除是2型糖尿病糖耐量提升的关键因素。Rubino等[10]甚至认为GBP术后选择性的减低糖尿患者GIP的水平。而对非糖尿患者没有影响。这一观点同样得到了Patriti等[3]的认可．其在进行非肥胖2型糖尿病GK大鼠的模型中提出BPD或GBP手术后近端空肠释放的GIP水平大大减少，而GIP水平减少导致血糖代谢的正常。Flatt等[l1]认为减肥手术行GBP后糖尿病的改善在于近端空肠释放的GIP减少有关，甚至考虑可以使用GIP受体拮抗剂来治疗2型糖病。Miyawaki等[12]甚至指出用GIP受体的基因敲除的办法减弱GIP的作用同样能改善肥胖型糖尿病的症状。因此这些学者的观点可以归纳为这样的假说，即2型糖尿病的发病主要是未消化或者部分消化的食物通过近端小肠。刺激近端小肠壁上存在的一种的K细胞。使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。行GBP(或十二指肠空肠旷置)术后，减少或停止的对近端小肠的刺激。从而减少了K细胞释放GIP，从而解除了胰岛素的抵抗。因此2型糖尿病获得了长期的治愈。

　　2．3．2 远端回肠的作用 

　　远端回肠的假说于1999年第一次被Mason[13]描述。提出除了未消化或者部分消化的食物减少或不再通过近端小肠从而改变了肠一胰岛轴，从而引起2型糖尿病血糖长期正常外，还和未消化或部分消化的食物先进入远端回肠有关。此假说认为远端回肠存在一种L细胞。能分泌GLP-1，促进糖原合成及脂肪分解，抑制胃的排空，抑制胰高血糖素分泌。GLP-1还会增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成，促进B细胞增生与抑制凋亡。行GBP或者BPD后，未消化或部分消化的食物及早进入末端回肠。从而刺激小肠上皮L细胞分泌GLP-1，GLP-1的增加引起胰岛细胞的分泌胰岛素增加，从而引起血糖降低。Patriti等[14]对2型糖尿病GK大鼠模型进行了回肠转位术后发现，虽然没有进行胃十二指肠空肠的切除、短路或是旷置，但由于回肠的转位，使得食物较早进入末段回肠，5个月后回肠转位组糖耐量和胰岛素抵抗都比对照组有明显的改善。并且非糖尿病的SD大鼠组糖耐量和胰岛素抵抗没有受到回肠转位的影响。可见回肠转位仅对糖尿病引起的糖耐量减低和胰岛素抵抗有改善作用。另外回肠转位术还能影响非糖尿病肥胖老鼠的体重减轻和饮食摄入[15]。Cummings等[6]也指出，GLP-1是摄入的食物通过回肠后上皮L细胞分泌的。RYGBP后，食物更快到达末段回肠，从而刺激GLP-1大量分泌。但是Cummings还提出末段回肠其他因子的分泌增加也对糖代谢的改善有一定的关系，比如peptide YY3-36(PYY) [16]。

　　2．4 其他此外还有一些假说，如脂肪细胞因子包括瘦素、脂连素与抵抗素。GBP和BPD术后瘦素水平降低与脂连素水平升高可能参与维持血糖的长期正常和增加胰岛素敏感性，从而长期缓解2型糖尿病[17]。Pacheco等[18]通过GK大鼠非肥胖糖尿病模型的糖代谢的激素水平的研究指出十二指肠空肠旷置术后血清瘦素水平有明显的下降，从而导致糖代谢的正常恢复。因为2型糖尿患者血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)较低已经得到证实。注射IGF-1被证明可以有效地降低1型或2型糖尿病患者的血糖浓度。故有学者[l9]提出GBP或BPD术后IGF-1的明显升高是改善伴有2型糖尿病的肥胖患者血糖代谢的因素。

　　3 讨论和展望

　　肥胖型2型糖尿患者行GBP和BPD后血糖得到长期稳定的控制目前已经得到多数学者的认可，并且得到了临床病例的回顾性研究的肯定[2，5，9]。其机制现阶段多数学者支持的还是肠一胰岛轴学说为主。对于非肥胖型2型糖尿病能否用外科手术来治疗，国内北京武警总院张新国、杨学军有做过临床的非肥胖糖尿病的外科手术治愈的报道，但是缺乏循证医学的论证。那么假使外科手术的确能治愈2型糖尿病，那么我们又该选择哪种术式好呢?我们认为目前GBP是较为合理且安全的一种术式，尤其是近来腹腔镜下胃转流术(1aparoscopic Roux―en―Y gastric bypass)的开展广泛，手术损伤少，恢复快，并发症发生率低，成为目前最主要的手术方式 当然如果有一天我们把机制搞清楚了，或许腔镜下的末段回肠转位术或是近段空肠短路术不失为另一好的选择，甚至我们期待有一天从外科手术治疗糖尿病的机制中能找到一种基因的手段，通过增加或者敲除某段特定的基因，增加或抑制某种激素或因子的表达从而从真正意义上治愈糖尿病。