2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）也叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，约占糖尿病总数的90%以上。目前，国内2型糖尿病患病人数已达5000多万，且发病率还在不断上升。 云南省第三人民医院肝胆外科魏晓岗

　　关于2型糖尿病的诊断，我国多采用2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准。其标准如下：

　　1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%；

　　2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入；

　　3.口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1 mmol/L；

　　4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L；

　　符合1～3标准之一者，重复检测仍符合1～3标准之一者，可诊断为2型糖尿病。

　　糖尿病常合并高血脂和高血压，它所带来的心血管疾病、肾功损害、肢端坏死等严重并发症，严重影响了患者的生活质量与预期寿命，给患者本人及社会带来了沉重负担。

　　目前2型糖尿病以内科治疗为主，包括饮食控制、运动与生活方式干预、口服各种降糖药物及注射胰岛素，但效果不理想，易导致生活质量下降。另外这些治疗不能完全阻止糖尿病并发症的发生。长期药物治疗容易产生药物的耐受性与依赖性。胰腺移植和胰岛细胞移植的方法因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺干细胞移植，又分别受到伦理学争论及取材不便的影响而不能广泛应用于临床。

　　2型糖尿病还具有进展性，研究证实糖尿病患者胰岛细胞功能以每年20%的速度迅速下降，因此大多数患者使用药物治疗5年后，即使联合应用降血糖药物，也难以保证病人血糖恢复正常和避免糖尿病所致的各种严重并发症的出现。胰岛素使不少患者受益，但到了后期会出现胰岛素抵抗，使治疗面临困境。

　　上世纪八十年代，人们在手术治疗病态肥胖时发现合并有2型糖尿病的患者接受减肥治疗手术后，在体重显著减轻的同时，血糖也恢复了正常，2型糖尿病的治愈率达85%以上，糖尿病相关并发症也能得到了控制和缓解。Pories等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现，经Roux-en-Y胃旁路术(gastric bypass，GBP) 治疗后，298例糖尿病患者中91%的高血糖得到了逆转，353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。这一发现引起了学术界的高度重视，减肥手术治疗2型糖尿病已成为热点问题，受到内外科医师共同关注。2004年Cummings等收集1990～2003年发表的136篇英文研究文献，进行Meta 分析，共纳入22094例患者，结果显示，各种手术治疗血糖控制总有效率达80%以上，长期完全缓解率达76.8%，显著改善达86.0%，大多数患者脱离糖尿病药物，血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。同时，并发的血脂异常、高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合症等多种代谢异常性疾病也得到了缓解和治愈。2009年Buchwald纳入更多更新的研究，也得到了相似的结果。

　　但是，并不是所有的2型糖尿病患者都可以采用手术方式进行治疗。《中国2型糖尿病防治指南》（2010年）中2型糖尿病手术治疗的适应症为：

　　1．BMI≥35kg/O,伴2型糖尿病；

　　2．BMI32 -34.9kg/O,伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上Alc≥7%；

　　3．年龄在18 -60岁之间；

　　4．2型糖尿病病程≤5年；

　　5．胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；

　　6．无其他腹部手术的禁忌症。

　　《中国糖尿病外科治疗专家指导意见》中2型糖尿病手术治疗的适应症为：

　　1．病人年龄≤65 岁；

　　2．病人2型糖尿病病程≤15 年；

　　3．病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍；病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；

　　4．由于国人的肥胖多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其他并发疾病的风险更高，因此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm 时，应更加积极地考虑手术治疗；

　　5．对于正常或超重且合并有2型糖尿病的病人（BMI<27.5），虽然目前的初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证。

　　两个适应症虽有所不同，但都强调病程不能太长以及胰岛细胞功能的相对完整。由于2型糖尿病患者的胰岛细胞功能以每年20%的速度迅速下降，所以尽早手术对2型糖尿病的治疗有至关重要的意义。胰岛细胞功能丧失越多，手术治疗效果就会越差，一旦胰岛细胞功能丧失殆尽，手术将取不到任何作用。

　　手术有不同种方式。目前最常采用的手术方式是Roux-en-Y胃旁路手术（RYGBP）。2型糖尿病患者接受该手术治疗后血糖降至正常的比率可达82％～95％，且疗效可长期保持。其他还有调节胃束带术、改良简易型胃肠短路术、胆胰旷置术和十二指肠转位术、管状胃胃切除术、回肠转位术、十二指肠空肠旁路术和空肠旁路术等。

　　 关于该类手术的机制还不是很清楚。目前主要有几种学说：

　　1.肠-胰岛素轴学说；

　　大多数学者认为手术对糖尿病的治疗作用是十二指肠和近端空肠被旷置后引起胃肠道激素分泌变化的结果。并由此产生的胰岛素分泌或敏感性的改变。在这方面有两种假说：前肠假说和后肠假说。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素合成和（或）释放的激素的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，甚至增加了胰岛素的敏感性。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素合成和（或）释放的肠源性内分泌激素的合成和（或）释放，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性。

　　2.脂肪―胰岛素轴学说

　　脂肪组织中三油酸甘脂分解产生游离脂肪酸，过多的游离脂肪酸会抑制胰岛素的作用，使骨骼肌细胞对葡萄糖摄取率减低。脂肪组织还会产生多种蛋白质，影响胰岛素的作用。这些具生物功能且特异表现在脂肪细胞中的蛋白质统称为脂肪细胞激素，它们会降低细胞对胰岛素的敏感性，产生胰岛素抵抗。有的被证明可媒介中枢神经对采食的控制，具有促进葡萄糖利用及增进脂肪分解与脂肪酸氧化的功能。有的具有增进胰岛素敏感性的功能。

　　另外还有炎症介质学说、异常信号机制学说和食欲调节学说等。

　　关于手术治疗2型糖尿病的疗效判断，美国糖尿病协会的糖尿病诊治指南及相关文献报道，术后出现如下表现，均可判定为治疗有效：1.无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的病人，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血糖＜11.1mmol/L、空腹血糖＜7.0mmol/L 、口服葡萄糖耐量试验2h 血糖＜11.1mmol/L、糖化血红蛋白＜6.5%者，可判定为临床完全缓解；2.术前需使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为临床部分缓解；3.术前需要口服降糖药物方能控制血糖，而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为临床部分缓解；4.术前有明显并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些并发症消失或缓解者，判定为治疗有效；5.术前有代谢紊乱综合征的其他表现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等，术后这些代谢紊乱综合征消失或缓解，亦判定为治疗有效。

　　手术在治疗2型糖尿病和代谢综合征方面的作用毋庸置疑。然而外科手术都存在一定的风险，但这种风险只有与糖尿病所带来的危害相比较才有意义。因此风险-效益评估是治疗性手术选择的重要问题。

　　首先关注的是手术本身的死亡风险，Dimick等报道了7种常见外科手术的死亡风险，从死亡率为0.3%的髋关节置换术到死亡率为10.7%的开颅手术，而Roux-en-Y胃旁路手术（RYGBP）的手术死亡率与髋关节置换术相当。而在术后随访中，与相同基线年龄、体重指数水平的非手术糖尿病患者比较，术后死亡率明显减少。2007 年Adams等进行的一项18年随访的回顾性研究中，7925例接受Roux-en-Y胃旁路手术（RYGBP）的肥胖患者和相同数量同一基线性别、年龄和体重指数的非手术患者比较，平均7.1年中总死亡率风险可以减少40%(每年分别为3.76%和5.71%，P<0.001)；糖尿病相关并发症死亡率减少92%(每年分别为0.4%和3.4%，P= 0.005)；心血管疾病风险减少56%(每年分别为2.6%和5.9%，P= 0.006)；癌症死亡率减少60%（每年分别为5.5%和13.3%，P= 0.001）。由此可见术后死亡率下降的获益远远大于手术本身的死亡风险。手术所带来的利益远远大于手术本身所带来风险。

　　另外，手术治疗和药物治疗相比虽有较高费用，但在手术治疗后，多数患者都能够摆脱终身的药物治疗以及终身的实验室检查，总体上费用却大大低于药物治疗的费用，从而节约了大量珍贵的、有限的医疗资源。