垂体腺瘤外科治疗

      垂体腺瘤发表率高，特别是女性偏多，治疗需要个体化。对于育龄期妇女，有生育要求的大多采用非手术治疗的方法为主，但相当一部分垂体腺瘤仍需手术治疗。

     目前我科已经常规开展神经导航内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤，这是目前最先进的垂体腺瘤微创手术方法。对于90%以上的垂体腺瘤均可经过该方法切除。对于不能经鼻-蝶窦手术的，我科大多可采用眶上锁孔微创手术切除，创伤小、恢复快。安徽医科大学第一附属医院神经外科王先祥

    现将垂体腺瘤手术治疗方面的一些情况作一综述，供参考：

1、手术指征  目前较多文献认为垂体腺瘤的发生率较高，在一般人群的检出率可高达20%甚至更高，因此，并非所有的垂体腺瘤均需要治疗，过于积极或保守的治疗方案都可能严重影响患者的生存质量[4、5]。同时随着药物治疗以及立体定向和放射治疗外科的发展，垂体腺瘤的治疗手段也日新月异、且越来越个体化发展。经过多年的垂体腺瘤外科的发展，认为无功能型大腺瘤和分泌型垂体腺瘤(PRL腺瘤除外)患者，手术治疗是其首选,包括：大腺瘤肿块压迫造成的进行性视力下降，视野缺损；垂体腺瘤卒中；经过溴隐亭治疗不能控制的PRL腺瘤；GH瘤；原发性库欣病(ACTH瘤)；对周围组织造成破坏的垂体腺瘤，等均需要手术治疗[3 、5、6]。肿瘤包膜内残存的瘤细胞是肿瘤复发的根源，手术全除切概念是应该包括肿瘤包膜的全切除，以减少肿瘤的术后复发[7、8]。

2、手术方式  目前治疗垂体腺瘤的外科手术方式概括起来主要有两种：经颅手术和经蝶手术。

2.1经颅手术  经颅垂体腺瘤切除术的常用入路有：经额下入路、经翼点入路、经额底前纵裂入路、经眶-额下入路以及经眶上锁孔入路等[7、9]。经颅手术的适应证：(1)高度向鞍上扩展的肿瘤。( 2)巨型垂体瘤向鞍上发展且蝶鞍不扩大者。(3)鞍隔上下的瘤体呈哑铃形生长者。(4)鞍上瘤体向前、颅中、后窝生长者。( 4 ) 鞍上分叶状肿瘤[10]

2.1.1 额下入路

经额下入路是最早的垂体腺瘤手术方式,是20 世纪70 年代以前神经外科常规切除垂体腺瘤的手术方式,其手术适应证主要是较大的垂体腺瘤且向鞍上发展,有视功能障碍的患者,可在直视下切除肿瘤,对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者进入鞍内困难大,对微腺瘤手术更为困难，且抬起额叶可导致脑挫伤、脑水肿等并发症,有逐渐被取代之势[11]。

2.1.2 翼点入路

经翼点入路又称Yasargil入路。该术式的骨窗至前床突的距离是所有经颅入路手术中最短者，视野角度较大，操作中能够充分解剖各脑池,在切除肿瘤前可利用鞍区多个自然解剖间隙联合操作，对垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支可在直视下予以保护，并可以避免嗅神经的损伤[12]。主要适合下列类型的垂体腺瘤：(1)肿瘤瘤体累及前、中或后颅窝的以及向侧方生长的垂体腺瘤, ( 2)累及海绵窦及鞍旁,(3)术前不能确诊为垂体腺瘤者[13]。 

2.1.3  额底前纵裂入路

经额底纵裂入路是指经由前颅凹底分开纵裂到达鞍区，可直视由鞍结节至胼胝体膝部以下鞍区的所有重要结构，可用来切除位于鞍区中线部位包括垂体腺瘤在内的各类鞍区肿瘤。该入路有许多优点：开颅简单易行，无颞肌萎缩等缺点；可保留双侧嗅神经，术后无嗅觉障碍；术中直视下操作，可以清楚的辨认鞍区解剖学标志，无手术盲区，易于做到全切除或近全切除；从视交叉后下方寻找垂体柄时，可将视交叉向前上牵拉，能满意地暴露垂体柄，术后垂体柄保留率也明显提高；由于是由中线向两侧牵拉脑组织，故对下丘脑的影响较轻，术后严重并发症的发生率明显降低[14]。但开颅时骨瓣涉及额窦处理较为费时，术中脑压高不能及时打开大的蛛网膜池放脑脊液降压，术中对额部皮层引流静脉、前交通动脉以及其穿支有时会造成影响[15]。 

2.1.4 眶-额下入路 系在额下入路的基础上演变而成。在额下开颅时骨窗前部分包括部分眶上骨质，形成单侧眶额骨瓣，其它同额下入路。该入路由于去除了眶嵴的“帽檐效应”，骨窗下缘尽可能和眶上壁平齐，使术者视线在垂直方向上至少增大了约20°角，扩大了视野度视；在该入路基础上将皮瓣、骨瓣向颞侧扩大，使骨窗更接近中颅窝底，从而可多视角操作，充分利用鞍区四个间隙切除肿瘤[7]。

2.1.5 经眉弓眶上锁孔入路

眉弓锁孔入路巧妙地将锁孔效应和颅底外科的优势相结合，具有微创、安全、暴露范围广、美容效果佳等特点.手术切口隐藏于眉毛内，内至眶上孔处，外侧至眉弓末端，颞浅动脉和面神经分支不在术区内。经眉弓锁孔入路可满足鞍区周围各手术间隙操作要求，适用于各类鞍区和累及鞍周病变的手术，甚至可处理向鞍旁、鞍后、鞍上及第三脑室等方向生长的巨大肿瘤[16]。其手术优越点有：①对脑组织的牵拉极小，可直接到达相应手术部位，极大地减少了手术的副损伤。②手术时间缩短，术中大多不输血，术后无需置管引流，术后出血或感染几率也大为降低。③切口外观效果佳，对外观影响很小[17]。

2.2 经蝶入路  

2.2.1 入路的历史演变  1901年Cushing剖立了经蝶窦垂体腺瘤切除手术，后经Hardy应用显微外科技术，确立了经唇下-鼻中隔蝶窦入路为当时垂体腺瘤手术标准入路[18]。随着显微外科技术的高速发展，目前经蝶入路的方式有：单鼻孔-蝶窦入路、神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路、扩大经蝶窦入路等[19、20]。

2.2.2 经蝶手术适应证：　经蝶入路的手术适应证: 随着与经蝶入路相关的显微解剖知识的积累和器械、设备的不断改进,经蝶手术适应证也呈现不断扩大的趋势。原来视为经蝶入路相对禁忌证的，如：甲介型蝶窦,通过高速磨钻磨除鞍底骨质及神经导航的精确定位也不再是很大的障碍[21] 。目前认为有以下情况较适合经蝶窦入路：(1)蝶鞍明显扩大,肿瘤大部分位于鞍内; (2)视交叉前置型垂体瘤; ( 3)垂体瘤向鞍上扩展,但不呈哑铃形,未向鞍旁侵袭,且影像学提示瘤质地软; (4)垂体瘤一般< 6 cm,少数> 6 cm的巨腺瘤,但鞍上鞍旁扩展形态尚可,无明显的缩腰征者; ( 5)高龄、体弱不能耐受开颅手术者[10、22]。

2.2.3 单鼻孔-蝶窦入路   与传统的经唇下-鼻中隔蝶窦入路相比有明显的优点：可减少对鼻腔及其结构的损伤、并发症少、术后鼻部外形不受影响、增加肿瘤的全切除率，相对于经颅手术，更适合高龄患者，目前该入路已经是切除垂体腺瘤的标准手术入路[19、20、23]。该入路根据不同的操作方式可有以下类型：经鼻-鼻中隔-蝶窦入路、单鼻腔直接蝶窦入路等。经鼻-鼻中隔-蝶窦入路： 一侧鼻腔进入后，于骨膜和鼻中隔软骨间分离右侧鼻粘膜，达蝶窦前壁，找到骨性中隔，并切除之，打开蝶窦，达鞍底。此入路暴露仍较好，路径较近，神经损伤少，但仍有鼻部并发症。经单鼻孔直接经蝶窦人路：经一侧鼻腔进入，鼻窥器经扩张鼻腔后直达蝶窦前壁，把骨性鼻中隔连同鼻粘膜用力推向对侧，确认蝶窦开口及隆起的蝶嵴(中线)打开蝶窦。此人路操作简单，路径最短，且不需剥离鼻粘膜和切除鼻中隔，术后鼻部并发症少，由于该入路损伤更小，操作简便，目前应用较普遍 [24]。

2.2.4  神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路。该入路是在鼻内镜外科基础上发展起来的。Jankowski等人于1992年首先报道了直接运用内镜经鼻蝶入路手术切除3例垂体腺瘤[25]。神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路主要指单纯内镜下经鼻蝶手术。手术可在硬质内镜（观察镜）下直接进行，一般开始用0°从一侧鼻腔进入，在鼻中隔切开粘膜，折断鼻中隔（也有报道不折断鼻中隔，直接在内镜下，显露骨性蝶窦开口，磨钻磨除蝶窦前壁，沿中线磨除鞍底骨质，切开鞍底硬模（可改用30°观察镜），在内镜子下并用取瘤钳及吸引迫器分次、逐渐地切除肿瘤[26、27]。目前认为在神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路切除垂体腺瘤较常规显微经蝶手术安全、有效主要有以下优点：(1) 对鼻腔粘膜和相关解剖结构损伤小，术后并发症少；(2) 可为手术提供更加近的距离，增加手术野的照明，扩大手术视野、可显示显微镜下的“死角”，为提高肿瘤的全切除率提供了条件。同时神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路也被认为存在一些不足之处：(1) 目前大多数内镜提供的是二维图像，与显微镜相比立体感差，缺乏深度感；(2) 在操作的过程中镜头容易受血污染或气雾遮盖，影响操作，增加了手术时间；(3)手术通道较为狭窄,对术者的显微手术技能要求较高; (4)手术后脑脊液漏发生率较高[26、28、29]。

2.2.5 扩大经蝶入路   传统的经蝶手术适用大多局限于鞍区的肿瘤，扩大经蝶入路是传统经蝶入路的重要补充，适用于鞍内向鞍上、鞍前、鞍结节、向两侧侵犯海绵窦以及向斜坡方向生长的病变。术中在传统的经蝶入路的基础上，适当磨除鞍结节、筛窦后壁、蝶骨平台的骨质，从而为切除视交叉前方、鞍上池以及额叶底部的病变提供充分的操作空间，手术可在内镜下或内镜辅助下进行[30]。向外侧扩展，磨除海绵窦外侧壁的骨质、显露外侧壁结构，为切除侵犯海绵窦内的病变提供操作空间。磨除鞍底骨质，向后打开鞍底下部直至上、中斜坡大孔前缘，可显露上、中斜坡，脚间池的相关结构，并切除该部位的病变[31、32、33]。  

2.2.6  新技术在经蝶入路中的应用

2.2.6.1 　神经导航技术在垂体腺瘤手术中的应用  Roberts 等人于1986 年首次将无框架立体导航技术应用于临床以来,神经导航技术已在经蝶垂体手术中得到广泛的应用。其意义在于: (1) 精确定位蝶窦开口、鞍底等中线结构,增加手术的安全性。(2)对于向鞍旁侵犯的肿瘤显微镜下不能直视,利用导航系统可以显示病变边界及与周围重要结构的关系, 指导肿瘤切除范围, 提高全切率。(3) 增加术者的信心，扩大手术适应证：对于蝶窦内有多重分隔腔等结构复杂以及鞍底扁平，可在导航的引导下准确的进行手术；此外，在导航的指导下可以对部分甲介型鞍底病人进行经鼻蝶手术，从而扩大了手术适应症。神经导航在经蝶手术中也有其局限性,如导航手术中可能存在的定位误差和肿瘤切除后造成的组织漂移等，这也是神经导航技术在临床应用中有待解决的问题[34]。

2.2.6.2 术中磁共振  术中MRI 的应用能可靠地评估经蝶术中对垂体腺瘤的切除范围,且能详细显示鞍上、鞍内及鞍旁结构,从而提高肿瘤的切除程度[21]。