甲状腺相关眼病的临床思考

　　甲状腺相关眼病是与机体内分泌有关的器官免疫性疾病。确切的发病机制不清楚，临床特点是发病率高，患病年龄跨度大，病变累及组织多，症状及体征复杂多样，病程转归个体性差异大，治疗方法多样，是眼科临床较难处理的疾病。目前在国内各级医疗单位对于该病的诊治水平尚不整齐，有进一步加强认识，规范统一，提高诊治水平。天津医科大学眼科医院眼眶病及眼整形科孙丰源

　　一、    临床现状及问题

　　甲状腺相关眼病的发病率高，据报告在美国每年大约有37000

　　新发病例；而Bartley认为，十万人口每年平均约有16例女性和2.9例男性发病；我们曾统计甲状腺相关眼病约占眼眶病患者的20%。此外，尚有部分患者就诊于内科或内分泌科，所以实际患者数目应大于目前报告的数字，眼科医生所面临的任务艰巨。

　　甲状腺相关眼病的发病年龄跨度较大，从青年至老年均可发病，我们的病例最小的发病年龄为12岁，最大的87岁；笔者曾在荷兰眼眶中心诊治一例7岁的患者。这种发病年龄分布广泛的特点给临床治疗带来一定的困难，例如糖皮质激素对于儿童患者生长发育影响，老年患者某些全身疾病也限制了药物的使用。

　　甲状腺相关眼病虽然有比较典型的体征，然而在诊断方面仍然存在一定的问题。本病可同时累及眼睑、眼肌、眶脂肪、筋膜等多组织结构，但也可累及单一部位；实验室检查结果的多样性，证明免疫学检查结果并不一定与眼部病变平行；这些可能造成一定的诊断困难。例如，某患者只有一侧眼睑轻微的上睑回缩体征，而错误地诊断为对侧眼上睑下垂；相反，单侧的上睑下垂，由于过度的神经冲动致，使另侧的上睑提肌兴奋性增高，而表现睑裂开大，从而误诊为上睑回缩；因单纯的眼外肌增粗，而误诊为肥大性肌炎者也可见到；静脉回流障碍而引起的眼压升高误诊断为青光眼者也有报告，甚至有误实施手术者；如何准确的定性视神经病变，从而能正确选择治疗时机，也常常是实际工作中所面临的问题。这些无疑影响着临床诊治，给我们提出更多的临床思考。

　　在治疗方面应思考的问题同样突出，由于病变累及组织广泛，病程发生发展的差异性较大，病变的不同类型或处于不同的阶段，对于临床治疗的反应明显不同。例如不同临床类型对糖皮质激素的反应有明显的差异；眼眶减压术的影响因素，减压效果的差异性及如何评价等。因此，需要临床医生正确分析不同的个案病例，选择适宜的个性化治疗方法，提高临床疗效。

　　二、提倡个性化治疗，提高临床疗效

　　如上所述，甲状腺相关眼病的临床转归相对复杂，不同的病变需

　　要不同的治疗，即使同一病例但处于不同的时期，所选择的治疗方法也不尽相同。

　　   药物和手术是主要的治疗方法，临床上本病大致分为两种类型，一种是以眶脂肪增生病变为主，女性多见；另外一种是以眼外肌增厚为主，男性多见。前者眼球突出明显，炎症反应重，影像显示眶脂肪增生，眼外肌增厚不明显；后者复视严重，易发生眶内软组织纤维化、视神经病变。从病程分析，总的趋势是慢性进行性特征。往往由于采取了各种治疗的干预，有些可能是不恰当的；全身内分泌免疫状态也在影响病变的进程，因此就个案病例来讲，对于治疗的反应是不同的，病程的转归、病情的反复表现各异，个性化治疗尤为重要。

　　1、糖皮质激素的应用  糖皮质激素是治疗甲状腺相关眼病的主要药物，但也有明显的副作用，应注意适应症的选择。适应症主要为中、早期以炎症反应为主的病变，可有效地抑制炎细胞浸润，减轻眶内水肿。对于已经发生纤维化的病例效果较差。临床上常常见到，眶脂肪增生为主的病例应用糖皮质激素效果较明显，而眼外肌增生，特别是发生纤维化者疗效较差。用药方法可根据病变程度，原则是大量突击给药，缩短用药时间。给药途径可静脉或口服。眶内注射虽有效，但由于注射可增加眶压、可能致眶内血肿、眶内组织纤维化，甚至有损伤视力的报道，故目前不提倡眶内注射给药，特别是应避免反复多次注射。应用其他免疫抑制剂可增加协同作用，也可作为糖皮质激素的替代药物。

　　2、正确治疗眼睑征  眼睑回缩和上睑迟落征是该症最常见的眼征，临床经常需要处理。但是由于病程不同，病变严重程度差异，甲状腺功能状态，是否合并其它症状等因素的存在，使临床处置变得复杂了。可能有的患者因外观问题急切要求手术，但由于时机不适宜，手术效果并不理想；也可能有的患者处于稳定期，而未能实施手术，结果长期被异常外观所困扰，正确认知并选择治疗是重要的。手术原则应考虑以下几个方面，一是眼睑征已稳定6个月以上，二是甲状腺功能基本正常，三是如果合并其它眼部病变，如眼外肌病变、高眶压时，眼睑手术应于其它治疗之后实施。

　　3、眶壁减压及其疗效  眶壁减压是缓解视神经病变的有效手段，但术后效果常不一致。除术者的手术操作方法和技巧、病变的严重程度外，对于每一个病例的客观分析，包括病变的类型、视神经受压最严重的位置、副鼻窦的情况、开骨窗的位置和大小等是影响疗效的重要因素。临床实践证明，骨窗的位置和大小，眶骨膜和肌间隔剪开是否充分是重要因素。对于眼外肌肥厚为主的病例，必须做到眶深部眶壁的减压，同时充分剪开眶骨膜和肌间隔，使眼外肌最大限度向副鼻窦移位，缓解眶深部视神经的压力。一般认为眶脂肪增生为主的眶减压术效果较好；眼眶内下方骨壁减压效果较大；内外眶壁的平衡减压更适宜眼眶生理解剖特点；眼眶显微手术操作效果良好。此外，评价眼眶减压术的效果不是在手术后即刻，应有1~2月的恢复过程，此过程逐渐使眶内水肿消失，眶内增生脂肪的部分吸收，副鼻窦出血吸收等，随之眼眶减压的效果将达到最佳。所以，术后效果欠佳时要增强信心，适当加用糖皮质激素和脱水药物，尽快达到减压效果。

　　孙丰源 sunfyeye@sina.com.cn，eyesunfy@126.com

　　参考文献

　　1、 G B Bartley The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmo Soc. 1994;92:477-588

　　2、 眼眶病学 宋国祥主编 人民卫生出版社 北京 1999年 第一版

　　3、眼眶疾病 Jack Rootman著  孙丰源主译  天津科技翻译出版公司出版  2006年第一版

　　4、手术显微镜在眼眶手术中的应用  孙丰源. 赵红 魏楠 等中华眼科杂志 2006，42：60-61