得了脂肪肝的糖友该如何用药？

　　肝功能正常仍能代谢药物，不能因脂肪肝而停止停药

　　《糖尿病周刊》实习记者 贝贝   通讯员  邓爱文南方医科大学第三附属医院内分泌科沈洁

　　对于并有脂肪肝的糖友来说，在用药的过程中总会对药物对肝产生的影响有所顾忌，糖友得了脂肪肝后，肝脏能否代谢降糖药？如何知道自己承受药物的标准？记者采访了南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任沈洁教授。

　　得了脂肪肝的糖友不能停用口服药

　　“有糖友认为，得了脂肪肝就必须停用口服降糖药，这观点其实是不科学的。”沈洁教授指出，患有脂肪肝的糖尿病患者在肝功能正常的情况下，是可以选择口服降糖药的，当然还需要根据糖尿病病情本身确定是胰岛素或口服药治疗。2型糖尿病患者脂肪肝属于非酒精性脂肪肝（NAFLD），其患病率约为50%。

　　“2型糖尿病和非酒精性脂肪肝的患者，共同的特征是胰岛素抵抗，但两者胰岛素抵抗发生的部位可能存在组织特异性，其中非酒精性脂肪肝患者主要表现为肝脏胰岛素抵抗，其胰岛β细胞早相胰岛素分泌已受损，晚相胰岛素分泌功能处于代偿状态。”

　　沈洁教授表示，2型糖尿病的糖友如伴有非酒精性脂肪肝，胰岛素抵抗将更严重，所以服药时应以改善糖友的胰岛素抵抗为主，从而保护残存的胰岛β细胞功能，一些口服降糖药物，如胰岛素增敏剂TZD类和改善胰岛素抵抗的双胍类，也可用于有脂肪肝的2型糖尿病患者。

　　肝功能正常时仍能代谢药物

　　有糖友提出：“无论是降糖药还是降脂药都要在肝脏分解代谢，尤其是一些降脂药，对肝脏的副作用比较大。”对于该类观点，沈洁教授表示，尽管有些药物本身或其代谢产物，可对肝脏造成损害，但是一般正常情况下，药物在肝脏代谢，并不说明对肝脏副作用大，只是在肝脏出现病理的情况下，药物在肝脏蓄积，引起相应的药物副作用。

　　“肝脏是胰岛素作用的重要靶器官，也是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键器官，目前的研究显示，降糖降脂药物几乎全部经过肝脏代谢，但由于二甲双胍吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，几乎全部经肾排出。”沈洁教授说。

　　糖友承受口服药，需评估肝脏酶学和肝功能储备

　　在什么样的指标下，才能判断肝功能还能不能承受口服药呢？沈洁教授说：“糖友是否能承受口服药，主要是对肝脏酶学和肝功能储备的评估，肝脏酶学评估主要包括谷草转氨酶，谷丙转氨酶的评估，肝功能储备可以用肝功能（Child-pugh）分级和MELD评分系统进行评估。”

　　沈洁教授认为，肝脏是药物浓集、转化、代谢的主要器官，尤其是口服药物由胃肠吸收后即进入肝脏，在肝内的浓度较血液及其他器官中高。当药物的用量过大或用药时间过长，就会对肝脏造成伤害。特别是不恰当地合用两种或两种以上药物时，损害更甚，会造成部分肝细胞坏死，出现黄疸、血清谷丙转氨酶升高等肝功能异常情况。一般可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。因此判断不同的类型，看不同的指标，综合考虑。若肝功能异常，可选择对肝脏影响小的药物。

　　胰岛素能改善肝功能运作

　　有的糖友用胰岛素出现了越用越胖的情况，会不会对脂肪肝反而不利呢？沈洁解释，胰岛素显著降低肝组织丙二醛的含量及肝线粒体O2-的生成量，显著提高抗氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶的活性，抑制促炎性细胞因子TNF-α分泌，同时促进其释放抗炎性细胞因子IL-10，从而使受损的肝细胞功能得到改善。

　　“不过，肥胖、胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱确实是脂肪肝的危险因素，所以有脂肪肝的2型糖尿病糖友在使用胰岛素前，最好好体重指数（BMI）的检测。”沈洁强调说。