本文已发表于《中国现代手术学杂志》2008-2

　　结肠原发性恶性淋巴瘤53例分析

　　王 智  史景峰  刘 博  李 科鞍山市中心医院肝脏外科王智

　　[摘要]  目的  探讨原发性结肠恶性淋巴瘤的临床特点、诊断、治疗和预后因素。方法  回顾性分析53例原发性结肠恶性淋巴瘤的临床、病理和预后资料。结果  原发性结肠恶性淋巴瘤的临床表现以腹痛、腹块，大便性状与习惯改变以及体重下降为主。病变主要于盲肠（31例）（58.5%）和升结肠（13例）(24.5%).53例非何杰金氏淋巴瘤49例，何杰金氏淋巴瘤4例。临床分期IE期16例，IIE期24例，IIIE期13例。术前误诊率79.1%。手术切除率86.8%。5年生存率34.1%。结论  手术切除是本病诊断和临床分期的主要手段。手术切除加术后化放疗的综合治疗为主要治疗方法。临床分期、根治手术、恶性程度是影响疾病的预后因素。

　　[关键词]  结肠肿瘤；恶性淋巴瘤

　　结肠恶性淋巴瘤临床上较为少见，可发生于结肠粘膜相关淋巴组织，也可是全身恶性淋巴瘤继发性累及结肠[1]。鞍山市中心医院自1979~2006年共收治原发性结肠恶性淋巴瘤53例，均符合Dawson诊断标准，且经手术及病理证实。现报告如下。

　　1           临床资料

　　本组22例，男37例，女16例。年龄最小17岁，最大73岁，平均46.5岁。从首发症状到就诊时间最长21个月，最短1.5个月。

　　53例中，中腹痛、体重下降者47例，腹部可及肿物者36例，排便习惯改变39例，不完全性肠梗阻10例，完全性肠梗阻3例，肠穿孔2例，便血及贫血28例。21例行钡灌肠，32例行纤维结肠镜检。26例术前临床诊断为结肠占位病变或结肠癌，其中7例合并有肠套叠。术前诊断为肠结核4例和克隆病3例、慢性阑尾炎2例，11例镜检病理证实为结肠恶性淋巴瘤。

　　术中所见：术中见合并有不完全性肠梗阻或肠套叠10例，完全性肠梗阻3例。肿物位于盲肠者31例（58.5%），升结肠者13例（24.5%），降结肠6例（11.3%），乙状结肠2例（3.8%），横结肠1例（1.9%）。肿瘤直径>10cm者21例（39.6%），5~10cm者24例（45.3%），<5cm者8例（15.1%）。术中见肠系膜有肉眼淋巴结肿大43例，37例术后病理证实淋巴结受累。

　　病理检验结果：病理诊断为何杰金氏淋巴瘤4例（混合细胞型3例，淋巴细胞为主型1例），非何杰金氏淋巴瘤49例，其中11例为T细胞型，38例为B细胞型。按AnnArobor分期，IE期16例。IIE期24例，IIIE期13例。

　　2  治疗及随访结果

　　53例均行手术切除，其中右半结肠切除33例，横结肠切除1例，左半结肠切除5例，乙状结肠切除2例，捷径或造瘘术6例，剖腹控查术1例。切除率86.8%。12例病人行放疗，33例病人行化疗，放疗加化疗6例，放疗采用直线加速器作腹腔局部照射，剂量4500cGY。化疗方案为CHOP或CODP方案。术后随访47例，失访6例。随访率88.7%。随访至今，生存期最长者已达1025个月，最短者仅1.5个月，平均生存42个月，本组按AnnArobor分期，IE期5年生存率为98%，IIE期5年生存率为37%，IIIE期5年生存率为10.3%。

　　3  讨论

　　胃肠道是结外淋巴瘤的好发部位之一，其中以胃较多，其次为小肠，而大肠恶性淋巴瘤较少见[2].本院25年间共诊治大肠恶性肿瘤9200例，其中结肠原发性恶性淋巴瘤53例，占全部大肠恶性肿瘤的0.58%，与国外报道接近[3],底于国内报道[4.3]。就部位而言，Henry[5]收集249例结肠原发性恶性淋巴瘤中最常见部位为盲肠（70%）。

　　3.1临床特点及诊断

　　此病病人就诊时临床表现不一。Henry复习5组共249例，有腹痛及体重下降者100%，排便习惯改变者占50%~75%，可扪及肿物者占80%，便血及贫血者占10%~13%，肠梗阻者占20%~25%。本组病例与文献报道大致相符。可见腹痛、体重明显下降和腹部肿物为原发性结肠恶性淋巴瘤的重要表现。本病诊断标准为[6]：①全身无病理性浅表淋巴结肿大；②胸部X线摄片提示无纵隔淋巴结肿块；③白血细胞总数及分类正常；④手术时证实病变局限于结直肠及引流区域淋巴结；⑤肝脾正常。值得注意的是，此病的临床表现对诊断并无特异性，与结肠其它占位性病变疾病在临床表现上有许多相似之处。又因此种疾病少见，术前正确的临床诊断极其不易。作者认为此病术前诊断应与结肠癌、克隆病及肠结核等相鉴别。鉴别诊断最有效的方法是确切的活检病理检查。

　　X线钡灌肠造影对本病的定位诊断有帮助，对定性则较困难。本组结肠淋巴瘤X线特点为局限性或多发性结节状充盈缺损，肠壁增厚僵硬而粘膜完整。蠕动尚可。由于钡灌肠X线检查诊断率较低，因此如X线检查有上述特点时联合CT扫描能分别提供粘膜、肠壁和肠外病变情况，有助于大肠淋巴瘤的诊断。

　　文献报道内镜对诊断很有帮助，有报道阳性率可达50%~80%[7]，本组病例仅20.9%，内镜下表现以隆起型多见，主要为结节息肉样隆起，特征性表现为耳状隆起或盘状隆起，不易致肠腔狭窄。溃疡型以多个大小不等的不规则溃疡多见。浸润型表现为肠壁弥漫性增生变硬伴肠腔狭窄，或肠壁弥漫性结节状改变伴表面糜烂。结肠恶性淋巴瘤为粘膜下病变，肿瘤组织表面常覆盖正常粘膜，作者认为为提高内镜诊断率，肠镜检查尽可能插至本病的好发部位回盲部。取活检时应在同一点处深取几次方能有确切的诊断。另外使用超声内镜，可同时了解肠壁和肠外情况，可提高本病诊断率。

　　诊断性剖腹探查对确诊常常是必要的。我们认为，凡有腹痛、明显体重下降伴腹部肿物或钡灌肠有占位病变、临床怀疑此病者，应尽早行手术探查，有并发症者更应采取积极态度进行处理。在术中对肉眼见肿大淋巴结应全面考虑，局部淋巴结并不能完全反映原发灶性质。术中见局部淋巴结肿大而不明原发肿物性质时，应切取肿物组织送冰冻病理，为决定术式提供依据，从而避免因局部淋巴结冰冻病理阴性而失去根治机会。术中判断肿物部位不难，但有文献报道个别病例病变仅限于粘膜下层，而粘膜和浆膜显示正常，且仅见肠壁增厚而肠腔自然通畅，仅从表面肉眼观察易误诊，对此种早期病变应仔细检查为妥。

　　3.2   治疗及预后

　　恶性淋巴瘤属放、化疗敏感型肿瘤，许多研究表明对结肠原发性恶性淋巴瘤的最佳治疗原则应是以外科手术为主的联合治疗。作者认为结肠恶性淋巴瘤的手术除了按结肠癌根治术要求整块切除，病变肠管和彻底廓清淋巴结外，由于病变范围往往比肠癌大，且肉眼又难以明确诊断，所以要更广泛的切除，以避免术中留，切除肠段距肿物边缘应大于10-15厘米，结肠原发性恶性淋巴瘤肿块较大，但质地柔软，常在肠壁内扩散，一般与周围组织为非浸润性粘连，手术切除的可能性较大，与大肠腺癌不同，术中的残留病灶可通过术后放、化疗而达到根治效果，故术中肿瘤不能根治切除，或有远处脏气转移者，目前主张姑息性切除，并在残留处做好银夹标记，以便术后放疗。作者认为术后化疗尽早为好。术后病理一但诊断明确，身体条件允许，既应行化疗，结果均在术后2.1-4.3个月内肿物复发。

　　一般认为生存期与肿物大小，是否侵及邻近器官和病理类型有关。所以，提高本病的临床病理特点认识，做到早期诊断和及时治疗，是提高结肠原发性恶性淋巴瘤的治愈和生存率的关键。