在WHO分类中边缘带B细胞淋巴瘤包括脾B细胞边缘带淋巴瘤，结性边缘带淋巴瘤(NMZL)和黏膜相关淋巴组织的(MALT)结外边缘带B细胞淋巴瘤(EMZL)，其与其它类型淋巴瘤在生物学行为、治疗方案选择、预后方面均有很大不同，作者在此简单介绍，并与同道分享诊治经验。连云港市第二人民医院血液科庄万传

　　 脾边缘带淋巴瘤（SMZL）的临床特征

　　脾边缘带淋巴瘤占淋巴组织恶性病变<2％。主要老年或60岁之内的中年人易患，无性别的优势。主要特征为脾肿大、淋巴细胞增多和血细胞减少，常与脾亢相关，少数与自身抗体或骨髓浸润有关。淋巴结和／或其他器官的累及不常见，但在病程中可波及。部分病例表现单独的淋巴细胞增多。某些病例除脾大进展外其他继续稳定，呈惰性变异型。起病时罕B症状和乳酸脱氢酶(LDH)增高，随访中如出现应怀疑转化。临床常呈慢性过程，中数生存期约10年J，5年生存率>60％。此外，多达1／3的患者死亡与本病无关，而是由于继发的新生物或血管因素。10％的患者转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

　　脾边缘带淋巴瘤的血液细胞学特征

　　SMZL常见血液累及，淋巴细胞增多病例可以通过细胞形态学和／或流式细胞术进行检测进一步确证。SMZL亦称绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤(SLVL)。该病形态学表现常有异质性，亦可表现为无特殊征象的小淋巴样细胞、淋巴浆细胞样细胞、具核裂的淋巴细胞或伴相对丰富苍白胞浆的淋巴细胞(类似单核样细胞)，而淋巴浆细胞样或浆细胞相对罕见。有核仁的和不成熟染色质的大细胞通常与疾病的进展相关，或转化为大细胞淋巴瘤。

　　骨髓涂片和组织学

　　诊断时脾边缘带淋巴瘤患者骨髓累及率90％，再评估时增至96％。骨髓涂片呈不同程度的淋巴样细胞浸润，但常为轻度。为了诊断确切需作BM活检，以提高SMZL检出率。SMZL早期BM累及很微妙，常不到总细胞结构的20％。典型浸润在窦状隙内，病程中75％SMZL病例在窦状隙内观察到淋巴样肿瘤细胞浸润。随着疾病进展尤其在脾切除后发展为结性浸润。在进展的病例窦状隙和结性浸润并存，虽非完全特异但具高度特征性。少数病例可见浆细胞样特征。在不问微环境中肿瘤细胞的形态学变异是常见现象。免疫组化呈成熟B细胞表型。CD20、CIM5RA、bcl2总是阳性，而cyclin D1、CDl0和bel一6为阴性。少数病例(10％一15％)CD5和／或CD43可阳性，CD23通常阴性。新生物B细胞为轻链限制性，有时表达轻链限制的浆细胞成分。Boveri等指出分期、白血性病变、B症状、一个以上的结外累及部位、脾肿大、β2微球蛋白增高、血清单克隆成分、国际顶后指标(IPI)和年龄校正的IPI与骨髓浸润直接相关。

　　脾组织学

　　在边缘带内由胞浆清晰的、中等大小细胞组成外层。在外带内可见核大、核仁显著的大细胞散在。大多数病例红髓受累，通常浸润索和窦状隙。SMZL可发现浆细胞分化和血清单克隆副蛋白。组织学上，可见以淋巴浆细胞样细胞或浆细胞为特征的浆细胞分化，与肿瘤淋巴细胞表达同样的免疫球蛋白(Ig)类型。

　　 SMZL的免疫组化特征

　　石蜡包埋组织的免疫组化常与血液或骨髓流式细胞术的结果相一致。肿瘤细胞表达表面Ig(大多为IgM，常伴IgD)、CD20、Pax5、Bcl2，可表达DBA44和CD38H1。大多数病例的细胞CD3、CD5、CDIO、CD23和CD43、CyclinDl、flfflnex-in―Al和Bcl6为阴性。由Ki67染色测定的细胞增殖率常减低。少数病例表达CD5或CD23或CIM3非典型表型，但CD5和／或CD43与CLY23的复合表达罕见。免疫组化CD5通常表达弱，有时仅限于少数肿瘤细胞。

　　脾边缘带淋巴瘤的治疗

　　活动性疾病患者应进行干预，而无疾病进展证据的、无症状患者采取观察和等待的策略是合理的。在脾边缘带淋巴瘤有症状患者其治疗干预和方式仍然是个挑战，考虑该种淋巴瘤的惰性特性、患者的年龄和合并症，通常治疗应该针对控制疾病的进展和症状，而不是根治淋巴瘤。该病的有效治疗包括：①脾切除：在适合手术的病例进行，大多数患者对脾切除有反应，半数患者不需进一步治疗；②化疗：(a)烷化剂，对SMZL+／一VL患者或有效果。有2／3者采用瘤可然作为一线治疗的患者无反应，有反应的患者大多迅速复发并需作进一步治疗旺；(b)嘌呤类药物，尤其氟达拉滨联合或不联合利妥昔单抗，研究证实单用利妥昔比烷化剂更有效，表现在反应的质和更长的无进展生存期口。采用嘌呤类药物和／或利妥昔单抗治疗的患者很有效，对不适合脾切除或脾切除后有进展的患者可考虑用作一线治疗。

　　少数SMZL+／一VL患者转化成高度B细胞淋巴瘤，少数有TP53异常和临床过程恶化。有转化征象的患者宜应用不同方案处理，如用在高度B细胞淋巴瘤或从CLL或FL转化的淋巴瘤的那些方案来治疗。

　　    治疗选择：(a)早期／无症状的疾病其策略为观察和等待，随访每3―6个月体检和血细胞计数和生化检查。如果有疾病进展的证据，需作重新分期。疾病进展／有症状的患者可启动治疗。(b)进展的／有症状的SMZL HCV+单用干扰素(IF)剂量300万Iu 3次／周(或peg―IF)，用药6―12个月或联用利巴韦林1000―1200mg／d口服。精确的抗病毒治疗方案应取决于感染HCV基因型。有巨脾和／或脾功能亢进的患者脾切除术应作首选，无显著淋巴结肿大和无HCV感染证据的患者适合脾切除术。

　　化疗和／或抗体治疗

　　     化疗和／或抗体治疗的指征为不适合手术的患者或无巨脾和有全身淋巴结肿大、血细胞减少(由于骨髓浸润)和／或淋巴细胞计数增高和／或结外累及的患者。其应用的模式：①F单一用药或联用环磷酰胺(FC)口服或静注，以用于CLL的标准剂量；②利妥昔单抗单一用药375mg／(m2・周)，用药4―8周；③联用F或Fc+利妥昔单抗。利妥昔单抗单一用药在老年患者(>75岁)或有肾功能损害者比F或FC更可取。当反应不足时脾切除可提供更好的、外加的反应，对化疗耐受更好。

　　预后因素

　　应用Hb水平<120g／L，LDH水平>正常值和白蛋白水平<35 g／L，将患者分成3组：低危组(41％)，无不利的预后因素，中危组(34％)有一个不良的预后因素和高危组(25％)有2或3个不良的预后因素。5年特殊病因生存率(cause―specific survival，CSS)低危组、中危组和高危组分别为88％、73％和50％。淋巴结肿大、高淋巴细胞数或非造血部位的浸润亦发现与进展和总生存期、无进展生存期缩短相关。进展与组织学转化为大细胞淋巴瘤相关，在SMZL转化率为13％。