慢性重型肝炎患者早期预警及预后相关因素分析

　　【摘要】 目的 提供慢性重型肝炎患者早期预警和预后相关的重要指标。方法 以凝血酶原时间（prothrombin time， PT）和凝血酶原活动度（prothrombin activity ，PTa）为中心，对影响50例重型肝炎患者预后的多个因素进行综合分析。结果 ①慢性重型肝炎患者的病死率随PTa的降低而增加；②慢性重型肝炎患者出现PTa＜40%的时间早于其他影响因素；③慢性重型肝炎患者合并感染可诱发肝功能衰竭，并迅速发生凝血功能障碍。结论 PTa是慢性重型肝炎患者早期预警及判断预后的一种较敏感的指标。中国人民解放军第113医院肝病科江军

　　慢性重型肝炎病势凶险，病情复杂，治疗困难，病死率高，临床上极具挑战性。本文对50例慢性重型肝炎患者病情演变过程中的多个因素进行动态观察，以凝血酶原时间（prothrombin time ，PT）及凝血酶原活动度（prothrombin activity ，PTa）为中心，分析其与总胆红素（total bilirubin，TBIL），白蛋白（albumin，ALB）和胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）等各指标之间的相互关系，判断对预后的影响，提出重型肝炎早期预警的主要指标，以利于在病情发展至重型肝炎的早期做出准确的判断，以提高抢救成功率，降低病死率。

　　临床资料

　　1.1一般资料

　　慢性重型肝炎患者50例为2001年5月~2008年6月间在我科住院患者，诊断符合2000年西安全国传染病寄生虫病学术会议修订的标准[1]。其中男性37例，女性13例；年龄13~75（41.7±14.32）岁；乙型肝炎40例，酒精性肝炎7例，药物性肝炎3例。

　　1.2方法

　　肝功能检测采用HITACHI 7600-020全自动生化分析仪，试剂购自宁波赛克生物技术有限公司和宁波美乐生物技术有限公司；凝血功能检测用Sysmex CA-1500型血凝仪，试剂购自DADE BEHRING公司。  

　　1.3统计学方法

　　       所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用x2检验。

　　 2. 结果

　　2.1凝血功能变化与预后的关系

　　部分患者入院时凝血功能尚正常或轻度异常，住院一段时间后病情发生变化时表现出凝血功能明显异常；死亡者PT平均值为(32.25±8.96)s，存活者PT平均值为(23.68±3.87)s，差异具有统计学意义(t=4.285，P=0.001)（表2）。

　　本组50例重型肝炎患者中有23例合并感染，分别为肺部、腹腔、胆系，胰腺或肠道感染。其中16例入院时PTa基本正常，10例入院时已合并感染，6例住院后继发感染，因未能有效控制，其PTa最终降至40%以下。表4归纳了合并感染与预后的关系。

　　3．讨论

　　慢性重型肝炎病势凶险，病死率较高。国内学者张南等认为年龄、肝性脑病、TBIL、PTa是对慢性重型肝炎预后有影响的独立因素；邹正升等认为胆碱酯酶（Cholinesterase,CHE）、PTa、ALB中，CHE最能反映肝组织病理损害的程度；国外学者Sass等认为凝血时间是判断重肝预后的重要因素。

　　本研究发现PTa是慢性重型肝炎患者早期预警及判断预后的一种较敏感的指标。重型肝炎患者肝细胞严重损害，合成与分泌凝血因子的能力锐减如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，这些因子的半衰期极短，其中第Ⅶ因子（稳定因子）半衰期只有2～6h，Ⅴ因子（异变因子）的半衰期为12~24h，Ⅱ因子（凝血酶）的半衰期为50~80h，Ⅹ因子（凝血酶）的半衰期为24~60h，当肝脏大块坏死或亚大块坏死24h后，各凝血因子的血浆含量迅速降低，PTa值随之迅速下降。

　　重型肝炎患者的病死率随PTa的降低而明显升高；当凝血酶原时间超过32s时，病死率明显增高（P=0.001），因此PTa可以作为反映肝坏死的敏感指标；有相当一部分患者（22/50）在入院4天甚至10天后才出现PTa的急剧下降，应引起临床医生的高度警惕，对于入院时PTa正常的肝炎患者仍应注意加强监测，以便及早发现有重型肝炎倾向的患者。重型肝炎患者PTa＜40%的时间早于其病程中TBIL、ALB及CHE达到最高或最低值的时间，可能与PTa相关的凝血因子半衰期更短的有关，更能早期和敏感的反映肝细胞坏死及肝功能衰竭的程度，是重肝早期预警和预后的重要指标。

　　由于慢性肝病患者机体抵抗力降低和肝脏解毒功能减退，故机体任何部位都可能发生感染, 继而出现轻或重的全身炎症反应综合征，使肝功能恶化，甚至演变成肝衰竭。感染包括各种病原微生物及其所产生的各种毒素。即使应用强有力的抗生素，但患者常常因随后出现严重的致死性并发症如肝性脑病、上消化道出血，肝肾综合征或多器官衰竭而死亡。本文合并感染的23例患者中死亡 17 例，病死率为 62.96%；发生感染后PTa迅速下降，提示感染加重了肝衰竭，而严重肝病基础上合并感染通常又是终末感染，是重肝病人致死的直接原因和始动因素。

　　众所周知，早期发现重型肝炎倾向对于提高肝衰竭救治成功率至关重要,从我们的研究中发现PTa 是慢性重型肝炎患者早期预警及判断预后的一种较敏感的指标，应在病程中加强监测。