患者提问：待孕女性患者，干扰素治疗E抗原转阴后，抗病毒选择方案

　　病情描述：女，33岁。我是母婴传播，4岁时发现表抗阳性；转氨酶升高住院治疗到转氨酶正常后出院。30年来澳瓴楦喂δ芤恢闭.。2012年因妇科炎症用药后不知什么时候引起的肝损害。2013年6月1号单位体检查出谷丙转氨酶升高78，谷草转氨酶56，未处理。7月13号复查肝功能：谷丙转氨酶升高81，谷草转氨酶83，HBV DNA1.99F10+7+，乙肝三对是1.3.5阳性。后来吃了降酶护肝药效果不佳，10月5日ALT176.1，AST95.8 。2014年1月24号化验乙肝表抗原225，表面抗体5.19，乙肝E抗原15.89，E抗体0.01，核心抗体3.52，HBV-DNA1.10E+07，谷丙转氨酶214.4，谷草转氨酶106.4。2014年2月在湖南省湘雅医学院附二医院注射长效干扰素进口派罗欣，爸芤淮危按我恢180Ug，注射了一年。2015年2月停药，用药期间转氨酶一直未降到正常值；直到停药后2015年4月份化验：谷丙转氨酶31.4，谷草转氨酶29.5， 5月份也正常，ALT32，AST29，7月1号又升高了；谷丙转氨酶升高175.0，谷草转氨酶101.2；HBV.DNA10+6+次方，表抗阳性，E抗原阴性，E抗体阳性，核心抗体阳性；未注射干扰素之前是大三阳，现在转成小三阳了。7月28号又做了肝功能，谷丙转氨酶升高240，谷草转氨酶131。现在停干扰素已有半年了，这次医生开了恩替卡韦和复方益肝灵囊，8月1号开始吃复方益肝灵囊。8月11号吃的恩替卡韦，8月25号做肝功能：谷丙转氨酶35，谷草转氨酶40，HBVDNA的检查结果还没出来，现在恩替只吃了20天。请问王大夫我现在能否可以停药。希望提供的帮助：因为吃恩替的时间不长，想停药以后能怀孕。我在网上看到很多人吃几年了都不能停药，我打干扰素后现在巳转成小三阳了；小三阳比大三阳吃抗病毒药是不是时间会更长。我怕我吃药时间长了影响我的生育时间，我现在33岁了，象我这种情况您能不能帮我制定一个最优的治疗方案，早点把我的病治好呢，而且还不影响生育。希望您在百忙中给我帮，谢谢！解放军302医院肝病内科王冶
所就诊医院科室：湖南省湘雅附二  肝病科；湖南永州江华县人民医院  内三科

　　解放军302医院肝病内科王冶回复：

　　 因考虑到怀孕的问题，建议选用替诺夫韦酯或替比夫定

　　患者提问：
王大夫您好，感谢您在百忙中给我的回复。请问我打派罗欣一年，2015年2月停药，停药以后肝功能降到正值常，大三阳（1.3.5）转成了小三阳（1.4.5）。7月1号夏查时又升高。是不是我的干扰素没用够疗程，所以转氨酶又升高了，刚停药时转氨酶还没到正常直，谷丙转氨酶90，谷草转氨酶79，只有e抗原转换了，医生没有叫我再继续干扰素了。现在我再重新来用恩替卡韦抗病毒治疗。是不是意味着从小三阳开始抗病毒治疗，要用药到表抗转阴才能停药。我是母婴传播。表抗能转阴吗，表抗不能转阴，药又不能停，那我不是要永远吃下去了。急！！！  我把我这次住院的情况再向你汇报一下，报告单上传给您看看。  2015年7月1号检查肝功能：谷丙转氨酶175.0，谷草转氨101.2，红细胞计数5.34，未染色大细胞百分比5.4，平均红细胞体积68.0，平均红细胞血红蛋白22.7。7月28号又复查了肝功能，谷丙转氨酶240，谷草转氨酶131，乙肝三对1.4.5阳性。于是医生开了恩替卡伟和复方益肝灵囊吃，我8月1号先吃了15天复方益肝灵囊，后才吃的恩替只吃了10天。8月24号住院治疗。25号早上抽血化验，肝功能：谷丙转氨酶35，谷草转40，HBVDNA＜5.000+02，这次未测乙肝三对，王大夫请问我这次转氨酶升高只吃了25天复方益肝灵囊，10天恩替卡韦，肝功能和病毒量都降下来了呢，干扰素48周都没有降到正常，是不是有点不可思义。我今后的治疗该怎么进行呢，请您给我分析病情。帮我治定一个好的方案吧。谢谢了！化验单已上传。

　　解放军302医院肝病内科王冶回复：

　　 第一，目前阶段如果不考虑怀孕，使用恩替卡韦是可以的，但如果考虑到怀孕，使用恩替卡韦是不合适的，按我之前提供的意见，应当选用替比夫定或者替诺福韦酯，这样规避妊娠风险更好；

　　 第二，前期的干扰素治疗在一定程度上达到了治疗的目的，即使得血清的E抗原发生了转换，抗体出现了，大三阳变成了小三阳――从长远意义上讲，炎性活动的程度和频率会因此而减弱，肝损伤会减轻。但对于乙型肝炎患者来说，炎症活动并非仅仅限于大小三阳的问题――HBVDNA的复制更有其直接的影响，所以说，从这个角度上来讲，干扰素停药后HBVDNA的活动加剧也说明了这次干扰素治疗并没有达到完整的目的，可以说干扰素的疗程应该拉长，或者应该加上抗病毒药物同时进行可能结果会更平稳――当然，这属于马后炮了，现在再来评价已经没有助益了。

　　 第三、鉴于目前的情况，您是在病情再度活动后、HBVDNA复制再度活跃后，加用了恩替卡韦和复方益肝灵软胶囊，病情如期达到控制，这个结果毕竟还是令人欣喜的，显然，在这一段的治疗中，起到主力军作用的并非是复方乙肝令软胶囊――这只是个保肝降酶的辅助治疗，降酶效果也不是最强――如果没有恩替卡韦对病毒复制的压制，仅仅靠益肝灵药，是达不到目前对疗效的。

　　 第四，说一下后边的安排吧，我只能说提供我个人的意见――对于湘雅医学院，我尊重并认可。经过以上的合理和缺憾，我建议您抗病毒的治疗应当考虑把孕产安全性作为首要确保目标，而把抗病毒效果作为重点治疗方向，如此说来，能够选择的抗病毒方案其实很是局限：1.再度选用干扰素已不可取，无论是疗程安排和对怀孕的影响，都不宜把它再提到日程上来；2.恩替卡韦、阿德福韦酯因其孕产需求的不确定安全性不应再考虑――毕竟您已经33岁，进入高龄孕产阶段，如果选用这两种药物，无法选择带药怀孕，只能是停药之后（3-5年）再加半年的药物清除期才可以考虑怀孕，这对您来说是个无法选择的方案；3.可选的治疗一是替比夫定，抗病毒疗效中等但药费和医保报销较为满意；二是替诺福韦酯，药效很好但药费很贵（1500元/月）且医保无法报销，还有就是属于临床二线托底的药物，一旦选择了之后，后期治疗方案就面临背水一战的形势。但有什么办法呢，您受限于年龄和孕产需求的急迫性，也只能这么选择。

　　 综上意见，我认为，如果您经济条件许可，首选替诺福韦酯，经济情况差强人意的话，那就选择替比夫定。