曾经科里遇到一位中老年女性患者，四肢多关节疼痛，伴腰背痛，诊断为“类风湿关节炎、重度骨质疏松症”，有贫血但患者拒绝行骨髓穿刺检查，予NSADS、来氟米特、甲氨蝶呤等抗风湿治疗，好转不明显，半年后因股骨颈病理性骨折再次入院，手术治疗，最后确诊为“多发性骨髓瘤”。玉溪市人民医院血液风湿免疫科朱桂华

昨日疑难病例0237讨论：44岁女性，病程半年余，以外周神经病变，伴外周关节疼痛起病，曾可疑关节肿胀，院外诊断“类风湿关节炎、腕管综合征”，予抗风湿治疗好转不明显，贫血，曾输血2次，逐渐出现肌萎缩、肌无力，饮食正常，但体重下降10+kg，检查出现免疫球蛋白IgG、A、M均下降、高钙血症、蛋白尿、血尿和白细胞尿，肌电图示肌源性损害伴轻度神经源性损害，头颅和骨盆X片未见骨质破坏。外院诊治困难转入三院，入院查体发现双眼睑可见皮疹各1个，口腔黏膜可见溃疡，舌体增厚，胸骨压痛，右肩关节肿胀，双肩关节周围肌肉萎缩，双肱二头肌肌肉萎缩，皮肤表面色素沉着；双股四头肌内侧肌肉萎缩，皮肤表面色素沉着；左手关节、右上肢及双膝关节、双骶髂关节活动受限，左侧骶髂关节叩击痛。双手无名指皮肤痛觉减退，左侧Babinski征可疑阳性，左侧Chaddock征可疑阳性。大家熟悉病人后均一致认为该患者考虑“浆细胞病，多发性骨髓瘤，继发淀粉样变”可能，几乎都表示曾经遇到类似的病例。进一步的尿轻链升高、骨髓提示多发性骨髓瘤、免疫蛋白电泳等检查验证了诊断考虑。

多发性骨髓瘤可以表现为骨痛、关节疼痛、骨质疏松，常伴贫血和肾脏损坏，合并高粘滞血症和继发淀粉样变者易出现神经系统损害（中枢和周围神经），可有肝脾肿大和免疫异常，包括免疫球蛋白异常、甚至出现抗核抗体、抗SSA抗体等，容易误诊为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎性肌病、血管炎甚至结节病等。以下线索有助于鉴别：

1、临床表现不典型，如关节疼痛非主要表现，肿胀不明显，伴腰背痛，早期即有神经受累，无支持的实验室指标,如RF、CCP阴性，无特异性抗体等。肌无力、肌萎缩发生于神经病变之后，肌酶正常，虽有肌电图示肌源性损害，诊断炎性肌病也需慎重考虑。多发性骨髓瘤总体为一恶性进展消耗性疾病。

2、骨质疏松严重，却伴高钙血症，强烈提示骨吸收病变，PTH正常。合并贫血的强烈建议骨髓穿刺。即便X片没有发现骨质破坏也需怀疑，必要时多部位穿刺。胸12以上椎体发生病理性骨折时，强烈建议筛查肿瘤性疾病等。

3、异常免疫球蛋白：结缔组织病患者常为多克隆，骨髓瘤多为单克隆增生，异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少，免疫蛋白电泳、尿本周蛋白、尿轻链检查有助于鉴别。