多发性骨髓瘤（MM）是以骨髓微环境中浆细胞恶性增殖为特征的B细胞恶性肿瘤，伴有骨基质和骨小梁大量破坏，形成溶骨性骨质破坏――即骨髓瘤骨病，引起骨痛、病理性骨折、截瘫和高钙血症，偶尔引起神经压迫综合症，严重影响患者的生存质量。首都医科大学附属北京朝阳医院西院血液与肿瘤科黄仲夏

　　一．发生率：

　　MM发生率在美国为3-4/10万人，每年有13，500名新发病人，黑人>白人，男：女=3：2，过去30年以400%的发生率增加，其中10%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞）或组织活检证实为骨髓瘤细胞；

　　2．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿单克隆免疫球蛋白轻链（即尿本周氏蛋白）>1.0g/24h；

　　3．无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

　　对于有条件的医院应进一步作下列检查：

　　（1）免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

　　（2）细胞遗传学检查：多表现为14q+、del（14）、t（11；14）；

　　（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

　　鉴别诊断：

　　1.扭伤：多有外伤史，软组织有压痛，X线检查无异常。

　　2.骨质疏松、骨折：有相应的X线表现，但对于中老年患者严重骨质疏松或反复发生骨折的，应警惕骨髓瘤骨病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

　　3骨结核：部分患者可因低热、骨痛误诊为骨结核、骨肿瘤等，手术后骨活检证实为骨髓瘤骨病。

　　4骨转移癌等疾病：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。

　　五．骨髓瘤骨病的检查手段：

　　1 X线检查：在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。

　　2 MRI：可先于X线几月发现骨骼病变。对X线疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

　　3 PET：有利于判断病灶的范围及是否活动。

　　1 无脊柱溶骨性病变者可适当活动，防止骨质脱钙；有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。避免危险的生活方式，如攀登、在冰上或浴室滑倒。

　　2 化疗或干细胞移植

　　3.纠正骨痛和高钙――双磷酸盐的应用[7]：

　　治疗骨髓瘤骨病最好的途径是治疗MM并控制高钙。双磷酸盐可起到这双重作用。打破MMC与OC的恶性循环[7]。

　　双磷酸盐为内源性焦磷酸盐的类似物，以一碳原子取代了焦磷酸盐中心的氧原子。这种结构可抵御水解，且其中含羟基的链与钙和骨盐有高亲和力。故双磷酸盐对骨有亲和力，应用于体内后，首先进入骨吸收部位，一旦沉积于骨表面，即被OC吸收。

　　双磷酸盐的作用：

　　（1） A. 与骨结合，直接抑制骨吸收；B. 改变骨基质的活性，影响其对OC的激活；C. 抑制破骨细胞活性，使其波状缘消失，抑制机动蛋白合成，抑制溶酶体酶等酶的活性，干扰OC对骨的吸附和重吸收；D. 抑制 MMP-1的分泌及骨基质的降解；E.缓解MM相关的疼痛，提高生活质量。

　　（2）抗MM作用：A. 减少IL-6、TNF的含量；B. 促进MMC 凋亡；C. 直接抑制MMC的生长；D. 通过T细胞激活抗MM的免疫反应；E. 抗血管新生作用；F. 动物模型中已显示出抗MM效应。

　　双磷酸盐的用法：

　　帕米磷酸盐（pamidronate）90 mg/次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全者适当减量。或脞来磷酸(zoledronate)4mg/次静脉点滴至少15分钟, 脞来磷酸的功效为帕米磷酸盐的100倍。

　　最好在化疗间歇应用。注意补钙和维生素特别是VitD3。饮用橘汁或咖啡可降低疗效。

　　疗程：无确切疗程。应持续应用，除非患者不能耐受。

　　双磷酸盐可明显缓解患者的骨痛，减少骨折的发生，但对患者的长期生存无延长。

　　孤立浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤或惰性骨髓瘤不推荐使用双磷酸盐。

　　4 止痛：痛剧时可给予吗啡类药物。

　　5 骨折整形：如给予脊椎成型术，防止形成截瘫。

　　6 局部放疗：主要用于孤立浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤。

　　7 治疗MM骨病的新药：

　　抗RANKL疗法：如AMGN0007（RANK-FC融合蛋白）、OPG类似物、抗MMP疗法和抗IL-6抗体等均已投入临床实验。将为骨髓瘤骨病患者带来新的福音[8-9]。

　　参考文献

　　1.Edgardo JC,Angtuaco,MD,Athanasios BT,et al.Multiple myeloma:clinical review and diagnostic imaging.Radiology,2004,231:11-23.

　　2.于世风.破骨细胞及其骨吸收调控研究进展.中国骨质疏松杂志,2001,6(1):78-83.

　　3.Kawano I,Yamamoto I,Iwato K.Interleukin-1 beta rather Lymphotoxin as the major bone resorbing activity in human multiple myeloma.Blood,1989,73:1646.

　　4.Kelly T, Bφrset M, Abe E,et al. Matrix Metalloproteinases in multiple myeloma. Leukemia and Lymphoma, 2000;

　　37(3-4):273-281.

　　5.黄仲夏，RANKL/OPG与人多发性骨髓瘤骨病的关系. 国外医学生理、病理科学与临床分册，2005，25（2）：151-152.

　　6. 黄仲夏, 陈世伦.多发性骨髓瘤的诊治思路. 中国全科医学,2004,7(8):546-547.

　　7.berenson JR,Hillner BE,Kyle RA,et al.American society of clinical oncology clinical practical guidlelines:The role of bisphosphonates in multiple myeloma.Journal of clinical oncology,2002,20(17:3719-3736.

　　8.Greipp P,Facon T,Williams CD,et al.Single subcutaneous dose of an osteoprotegerin(OPG) constrct,in patients with multiple myeloma[J].Blood,2001,98(11):775a.

　　9.Body JJ, Greipp P,Coleman RE,et al.A phase I nstudy of AMGN-0007,a recombinant osteoprotegerin  construct,in patients with multiple myeloma or breast carcinoma relate.Cancer Supplement,2003,97(3):887-892.