虽然消化性溃疡穿孔的非手术治疗已被写进第7版《外科学》教科书[1]，接受非手术治疗的消化性溃疡穿孔病人也在逐渐增多，但其适应证和禁忌证目前尚不够明确[1-3]。因此，本研究回顾性分析我科消化性溃疡穿孔病人治疗的临床结果，探讨非手术治疗的适应证和禁忌证。

　　资料和方法

　　1.一般资料：我院2007年1月至2012年12月收治消化性溃疡穿孔237例，包括十二指肠溃疡穿孔175例，胃溃疡穿孔62例；其中，男性169例，女性68例，中位年龄50（16-86）岁；入院前最长病程12天，最短3小时，平均2.93±1.07天。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜

　　2.治疗策略[4]：如果溃疡穿孔发生在空腹状态下，估计穿孔时间在12h以内，血流动力学稳定、全身症状轻微且腹部体征局限，先行非手术治疗。非手术治疗包括禁饮食、持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗生素治疗，以及静脉注射大剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）。最常用的PPIs是奥美拉唑，首剂80mg静脉注射，然后以8mg/h的速度持续静脉注射72h，72h后每间隔12h注射40mg[5]。

　　非手术治疗12h后，行胃十二指肠碘水溶剂造影检查；若无造影剂渗漏或腹膜炎症状、体征减轻，继续采用非手术疗法；若症状、体征加重, 或碘水造影发现造影剂漏出，改行手术治疗。如果消化性溃疡穿孔发生在饱餐后，估计穿孔时间在12h以上，病人全身中毒症状较重或腹部体征范围较广，以及非手术治疗12h后碘水造影发现造影剂漏出者，皆行手术治疗。

　　非手术治疗病人的症状和体征完全缓解、恢复饮食后，口服PPIs、阿莫西林和克拉霉素抗幽门螺杆菌（H. pylori，Hp）治疗；2~4周后，行胃镜检查并取活组织检查，慎重排除恶性肿瘤的可能。对于消化性溃疡穿孔病人的手术，可选择腹腔镜修补缝合或纤维蛋白凝胶封闭；即使少数病人行开腹手术，也仅行穿孔修补而不需胃大部切除术；手术后，予口服三联抗Hp治疗。

　　3．研究方法：分析所有病例的临床结果，计算非手术治疗成功率，并对非手术治疗失败的相关因素进行单因素分析。非手术治疗成功率=非手术治疗成功例数÷非手术治疗总例数×100%；非手术治疗成功定义为非手术治疗病例无并发症治愈出院，非手术治疗失败指非手术治疗病例改行手术治疗，或非手术治疗后因并发症需接受外科治疗。

　　4.统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行分析，单因素分析中的比较采用χ2检验；P<0.05认为两者间差异具有显著性。

　　结果

　　1.治疗方式：本组病例237例，其中189例先行非手术治疗，48例直接接受手术治疗。189例先行非手术治疗的病例中，有21例改行手术治疗，包括9例于非手术治疗12h后发现胃十二指肠碘水造影剂渗漏而手术，其中3例合并糖尿病，1例合并高血压，1例合并慢性阻塞性肺病（COPD）；12例因症状、体征加重改行手术治疗，其中5例合并糖尿病，3例年龄≥70岁，2例合并肝炎后肝硬化，1例有鼻咽癌放疗病史，1例有喉癌手术史。最终168例接受非手术治疗，69例接受手术治疗。

　　2.临床结局：本组237例中，168例接受非手术治疗，无死亡病例；其中167例无并发症治愈出院，1例入院时存在低血容量休克，经大量液体复苏后休克逆转，因12h后碘水造影无造影剂漏出而继续非手术治疗，出院后发现腹腔多发脓肿及陶氏腔脓肿，再次入院予穿刺置管引流治愈。69例接受手术治疗，术后6例（8.7%）发生切口感染，经清创、引流治愈；5例（7.2%）发生肺部感染，经抗生素治疗治愈；2例（2.9%）发生膈下脓肿，1例（1.4%）发生肝脓肿，经穿刺引流及抗生素治疗治愈；5例死亡，手术病死率7.2%（5/69），总体病死率2.1%（5/237），其中4例死于脓毒性休克，1例死于低血容量休克后多器官功能不全。

　　3.非手术治疗成功率：本组237例中189例先行非手术治疗，其中21例改行手术治疗，1例非手术治疗出院后因腹腔及陶氏腔脓肿再次入院，非手术治疗成功率为88.4%（167/189）；除外其中17例高龄和合并内科疾病或免疫抑制状态的病人，非手术治疗成功率可达97.1%（167/172）。非手术治疗失败的相关因素见表1。

　　表1  非手术治疗失败病例相关因素分析

　　 
 非手术治疗成功（n=167）
 非手术治疗失败

　　（n=22）
 P值/χ2值
 
性别（男/女）
 121/46
 15/7
 P=0.80 / χ2=0.067
 
年龄≥70岁
 2
 3
 P<0.01 / χ2=11.67
 
高血压
 8
 1
 P=0.96 / χ2=0.003
 
COPD
 5
 1
 P=0.70 / χ2=0.152
 
糖尿病
 3
 8
 P<0.01 / χ2=42.38
 
肝硬化
 0
 2
 P<0.01 / χ2=15.34
 
恶性肿瘤
 0
 2
 P<0.01 / χ2=15.34
 
休克
 0
 1
 P<0.01 / χ2=7.631
 

　　4.随访结果：本组存活病例232例，其中227例（97.8%）得到随访，随访时间3个月-5年。227例无穿孔复发；8例发生幽门梗阻，其中3例经胃镜气囊扩张治愈，5例胃镜气囊扩张治疗无效，3例行幽门成型术、2例行幽门-十二指肠侧-侧吻合术治愈；3例溃疡复发，经抗Hp治疗后1例治愈，2例无效行胃大部切除术治愈；1例于2年后诊断胃窦癌，行远端胃D2切除术治愈。

　　讨论

　　1.消化性溃疡穿孔的治疗：近20年来, 尤其是在证实了Hp与消化性溃疡的密切关系之后, 因为PPIs和根除Hp治疗方法的广泛应用, 消化性溃疡的择期手术显著减少，绝大多数消化性溃疡可经药物治疗而治愈[6]。但是，消化性溃疡的并发症并未减少，消化性溃疡穿孔的发病率和病死率仍然较高[7,8]。因此，消化性溃疡穿孔的治疗仍是一个值得关注的问题[9]。

　　消化性溃疡穿孔外科治疗的金标准，是开放手术探查、穿孔修补或降酸手术（如胃大部切除术）；随着降酸药物治疗的进步，降酸手术明显减少，传统的开放手术也逐渐被微创技术所代替[2]。因为约40%-80%的消化性溃疡穿孔可以自愈，接受非手术治疗的消化性溃疡穿孔病人逐渐增多；只要严格掌握适应证，消化性溃疡穿孔的非手术治疗是可行的[2,3]。

　　本组病例有189例先行非手术治疗，其中21例最终改行手术治疗，1例非手术治疗出院后因腹腔及陶氏腔脓肿再次入院，非手术治疗成功率为88.4%（167/189）；但如果除外其中17例高龄和合并内科疾病或免疫抑制状态的病人，非手术治疗成功率可达97.1%（167/172）。因此，消化性溃疡穿孔非手术治疗的关键，是严格掌握适应证及禁忌证。

　　2.死亡及并发症相关危险因素：消化性溃疡穿孔手术病死率6%-36.6%，死亡相关危险因素包括高龄、术前低血压或休克、延迟诊治超过12-24小时、合并严重内科疾病等[2,3,9,10]。Kim[10]等报告，女性、手术时间长和开放手术也是手术死亡率的危险因素；术前休克和手术时间超过150min是并发症的高危因素，而内科伴随病与术后并发症不相关。Thorsen等[11]的研究发现，开放手术与腹腔镜手术相比较，并发症发生率和病死率的差异无统计学意义。本组237例中有5例死亡，其中4例死于脓毒性休克，1例死于低血容量休克后多器官功能不全；168例接受非手术治疗病例中，1例入院时存在低血容量休克，经大量液体复苏后休克逆转而继续非手术治疗，后发现腹腔多发脓肿及陶氏腔脓肿，予穿刺置管引流治愈。

　　因此，消化性溃疡穿孔病人血流动力学不稳定、发病时间超过24h以及存在明显脓毒症全身表现，是外科手术探查指征；第7版《外科学》教科书[1]将穿孔超过24h、腹膜炎已局限作为非手术治疗的适应证之一，此点必须强调腹膜炎已局限且无脓毒症全身表现，如果片面理解、将穿孔超过24h作为非手术治疗的适应证，可能存在一定安全隐患。接受非手术治疗的病人，严密观察的时间不得超过12小时，一旦病情加重应及时手术干预[2]。另外，病人年龄超过70岁多半非手术治疗无效，也应尽早手术治疗[2,12]。

　　3.非手术治疗的适应证和禁忌证：按照我科既往治疗策略[4]，非手术治疗成功率为88.4%（167/189）；如果除外其中17例高龄和合并内科疾病或免疫抑制状态的病人，非手术治疗成功率可达97.1%（167/172），这17例包括合并糖尿病8例，年龄≥70岁3例，合并肝硬化2例，既往其他部位恶性肿瘤史2例，入院时低血容量休克1例，以及合并高血压和COPD各1例。从表1单因素分析结果可以看出，年龄≥70岁、入院时休克、合并糖尿病、肝硬化或其他部位恶性肿瘤史，是非手术治疗失败的相关危险因素。

　　因此，空腹状态下发生溃疡穿孔，估计穿孔时间在12h以内，病人血流动力学稳定、全身症状轻微且腹部体征局限，或胃十二指肠碘水溶剂造影无造影剂渗漏，是消化性溃疡穿孔非手术治疗的适应证[4]。病人高龄、入院时休克、合并糖尿病、肝硬化或其他部位恶性肿瘤史等免疫抑制状态，是非手术治疗的禁忌证。实践证明，只要严格掌握适应证和禁忌证，消化性溃疡穿孔的非手术治疗是安全、可行的[2,3]。

　　参考文献

　　[1] 吴文溪.胃十二指肠疾病.见:吴在德,吴肇汉,主编.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2012.421-446.

　　[2]Lui FY,Davis KA.Gastroduodenal perforation: maximal or minimal intervention? Scand J Surg[J],2010,99(2):73-77.

　　[3] Bertleff MJ,Lange JF.Perforated peptic ulcer disease:a review of history and treatment. Dig Surg[J],2010,27(3):161-169.

　　[4]邵永胜,彭开勤,张应天,等.消化性溃疡穿孔液体治疗中的正平衡.腹部外科[J],2012,25(6):269-271.

　　[5]邵永胜,张应天.消化性溃疡并发症的处理.腹部外科[J],2008,21(4): 212-213.

　　[6]Casali JJ,Franzon O,Kruel NF,et al.Epidemiological analysis and use of rapid urease test in patients with perforated peptic ulcers.Rev Col Bras Cir[J], 2012,39(2):93-98.

　　[7] Maghsoudi H,Ghaffari A.Generalized peritonitis requiring re-operation after leakage of omental patch repair of perforated peptic ulcer.Saudi J Gastroenterol[J],2011,17(2):124-128.

　　[8]Møller MH,Adamsen S,Thomsen RW,et al.Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation.Br J Surg[J],2011,98(6):802-810.

　　[9] Lau JY,Sung J,Hill C,et al.Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease:Incidence,Recurrence,Risk Factors and Mortality.Digestion[J],2011,84(2):102-113.

　　[10]Kim JM,Jeong SH,Lee YJ,et al.Analysis of risk factors for postoperative morbidity in perforated peptic ulcer.J Gastric Cancer[J],2012,12(1):26-35.

　　[11]Thorsen K,Glomsaker TB,von Meer A,et al.Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer.J Gastrointest Surg[J],2011,15(8):1329-1335.

　　[12]Su YH,Yeh CC,Lee CY,et al.Acute surgical treatment of perforated peptic ulcer in the elderly patients.Hepatogastroenterology[J],2010,57(104):1608- 1613.