病例：一位30的女公务员，在生孩子3个月后发现全身浮肿，化验小便为蛋白尿4个加号，血浆白蛋白20克/升，24小时尿蛋白定量5.6克，诊断为肾病综合征，病理为微小病变，激素冲击治疗后很快转阴，在激素减量时因感冒和牙痛复发二次，但加量后转阴，减量过程中第三次复发，吃过环孢素和骁悉，也没有转阴。二年后，第二次穿刺，病理类型转变为局灶节段硬化肾炎（FSGS），三年后，发展为慢性肾衰。第二位病人是一名15岁的小男孩，同样是微小病变，使用激素后尿蛋白很快转阴，减量比较快，但不到6月，因感冒复发，激素加量，加用雷公藤，二周后尿蛋白转阴。其后共复发3次，不过第三次复发后他转到我们医院。转院后，给予中西医结合治疗，现在他的情况很好。尿蛋白早已转阴，但激素要吃到明年。浙江中医药大学附属温州中医院肾内科董飞侠

　　    诊断：微小“干部”――微小病变肾病

　　千万不要以为微小病变就大意，其实微小病变导致的肾衰竭也是很多。就拿这两位来说，因为采用的治疗方案不同，治疗结果也截然不同。第一位患者的病情进展之快，看了使人大吃一惊。患者住的医院应该是个大医院，肾穿刺做了两次，方法正规但是刻板。既然是大医院，治疗效果应该是比较好的。但是令人奇怪的是竟然如此快发生慢性肾功能不全。原因何在，就是因为没有规范用药。

　　第一个患者是微小病变型，并且没有什么激素抵抗，但是，主管医生犯了一个“投机取巧”的错误。就是用激素冲击的办法让蛋白尿很快转阴，这样的方法，虽然尿蛋白转阴非常快，但只是限于激素抵抗者或者水肿严重利尿剂效果不好者。因为，无论何时转阴，激素足量用够8周左右是防止以后复发的关键。既然如此，何必使蛋白尿快速转阴呢？激素冲击再安全也比口服危险，冒这样的风险，还是要8周后才减量，岂不是多此一举吗？但是，许多医生还是喜欢这样的方法，这又是为什么呢？蛋白尿很快转阴，医生往往就可以很快减量，脸圆体胖的副作用确实不大，患者高兴，医生也有面子.但是，其代价就是为以后的复发埋下了伏笔。二是前两次复发，都是采取激素加量让蛋白尿转阴的办法。两次复发，一次是感冒一次牙痛，这样小的诱因，激素都无法维持，说明主人公的病情其实离复发就隔了一层窗户纸，小小的感冒和牙痛只是压垮骆驼的最后一根稻草。单单的把激素加量使蛋白尿转阴，类似于扬汤止沸，并不能使此剂量的激素根本就压不住病情的尴尬现实稍有改变，以后的复发还是无法防止。所以，对于患者这样的激素依赖者,利用细胞毒药物釜底抽薪才是真正需要的。可惜的是，前两次复发我们根本看不到细胞毒药物的影子。到了第三次复发，直接用上环孢素和骁悉，到头来也没有转阴，没办法，又做了第二次穿刺，竟然是FSGS。

　　患者在五年内，治疗肾综的策略就是“游击战”，复发了加加量，转阴了减减量，这种我进敌退，我退敌进的周旋，彻底把肾脏当成了战场，五年后，肾脏终于熬不住了，转化成了FSGS，最后发展为慢性肾功能不全，令人遗憾。所以对于微小病变肾病的用药一定要规范。

　　饮食指导：

　　饮食宜低盐低脂肪，优质蛋白，每天以1－1.2克/公斤，以肉类、蛋类、豆类的蛋白质为主。每天吃盐1～3克，浮肿严重时要完全忌盐，并稍限饮水量。经治疗尿量增加后，要增加食物中盐分，并给氯化钾、钙片等口服。长期低盐或忌盐，会引起低钠症状，如精神不振、呕吐、烦躁、尿血、血压降低。遇此情况要及时向医生报告。

　　还要保证充足的热量，尤其是生长发育阶段的儿童、青少年。如果为了限制蛋白质或糖而影响热量的摄取，会影响少儿的生长发育，出现营养不良及其他变化。 

　　生活心理指导：

　　微小病变肾病患者多为青春期的男孩子，所以，对于父母来说，有这样一个孩子是件痛苦的事情。为孩子治病当然是全力以赴，随时复发的危险，抵抗力下降导致的经常性的感冒，激素造成的面部和身体的变形都令父母和患者倍感焦虑。更不幸的是，这些孩子都正好在读高中或者是初中，对身高和学习的影响可能家长并没有意识到，或者意识到了，可没有什么办法，也是最令父母感觉无奈的事情。如果用激素后微小病变肾病很快好了，当然万事大吉。但是一旦碰到难治性肾综险入苦战，激素减不下来，就会出现一个看的见的问题--自己孩子长的比同龄人低。身高矮不一定都是激素惹的祸，大量的尿蛋白丢失也难辞其咎，但是个头不高却是明明白白地放在那里。一旦错过青春期的身高增长高峰，成年以后会不会也比别人矮呢？这是个令医生和家长深感困惑的问题。还有一个问题就是这些孩子的学习问题，青少年患者大约都在读初中或者高中，微小病变肾病的孩子复发一次就要休假几周几个月，拉下的课程又如何能赶的上呢？

　　在这种情况下，家长首先不能急，要面对现实，对孩子进行正确的心里教育，让他们不要悲观失望，多讲一些鼓励性的话，或者讲一些张海迪的故事，海明威的故事等来激励孩子。

　　另外，孩子得了微小病变肾病，应注意休息，限制孩子的活动量，家长在护理孩子的时候，要注意以下几点： 

　　第一，孩子不宜劳累。孩子的自我约束能力差，从医院回到家会感到很新鲜，容易玩得过累，睡眠不足，家长要特别注意安排好孩子的作息时间，尽量得到充分的休息。 

　　第二，患儿不宜吃多盐食物。饮食要注意少盐，对血压还没有降到正常的孩子，这点十分重要。但饭菜无盐又会影响食欲，宜用低盐饮食。在浮肿和高血压消失后，才可改进普通饮食，但也要清淡，不可过咸。馒头和苏打饼干中也含有钠，最好不要给孩子吃。可以让孩子吃一些新鲜蔬菜和水果，以补充体内维生素。 

　　第三，小孩衣服不宜久穿不换。感染常是诱使肾病复发的原因。经常洗澡换衣，保持皮肤清洁，可防止皮肤感染。 

　　第四，患儿不宜去公共场所。要保持室内空气新鲜，尽量不带孩子去商店、影院等公共场所。注意根据气候变化增减衣服，预防感冒。 

　　第五，不宜随便减量或停药。治疗肾病，大都需要服用激素类药物。服用激素的病孩，一定要在医生的指导下，随病情好转，逐渐减量直至停药。家长要督促孩子按时按量服药，切不可随意减量和停药，以免造成病情反复。 

　　第六，女性肾病综合症患者以年青女性多见。在肾内科临床中以原发性肾小球肾炎所致的肾病综合症和狼疮性肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎等所致的肾病综合症较为多见。此类女患者也多见于知识女性，如女大学生等。她们患病后主要有以下几方面的心理问题：

　　对疾病发展趋势不了解，而产生深深的莫名的恐惧和焦躁。我们病房有过许多女大学生和女研究生的肾病综合征患者，她们患病前是生活中的皎皎者，有着对理想、对未来美好的憧憬和很高的期望。得病后她们面对巨大的反差。未免产生焦虑、恐惧、失望、沮丧等。但她们相对比较理智，往往用专业学习和业余爱好来转移注意力。对此类患者，如果病情较重，不要对其实话实说，而应善于用善意的谎言，将她们的病情由大说小，多与她们沟通，鼓励她们勇敢地去面对、去战胜疾病。而不应直接向其本人交待病情，免使其丧失治疗的信心。同时应使其有良好的睡眠，这样有助于高血压的控制和肾病的康复。应用利尿剂和脐周注射抗凝剂如肝素时，患者会有痛苦不适的感觉，应先予告知，并鼓励其克服。可以应用养血安神、疏肝解郁的中药，或配合针灸治疗。

　　第七，应用激素的心理问题

　　女性肾病综合症患者应用激素，会产生一些心理问题，如担心自己的容貌会因应用激素而变丑，满月脸、水牛背会影响自己的身条，使修长苗条的身材不再。这是爱美的年青女性患者最为担心的。另外有的患者还会担心会长期依赖激素，而变得“男性化”，嗓音变粗，或影响生育，甚而怕丈夫或男友会不喜欢自己。遇到这种情况，应向其耐心解释：为了更好地生活，必须应用激素；激素的副作用是暂时的，将来随着停用激素，大多数患者能恢复原来的体型和面容，同时可以建议其口服相应的中药，来减少激素的副作用。如在激素停用以后，配合健脾消食活血的中药，有利于满月脸、水牛背的消退。

　　第八，免疫抑制剂的心理问题

　　同样，患者在应用免疫抑制剂时也会有明显的心理问题：如担心应用该类药物后会出现脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制、引起闭经而不生育。应配合医生向其耐心说明，应用该类药物的必要性，以及采取什么措施尽量减少副作用的发生。如对口服雷公藤多甙片导致的闭经，可以建议患者口服活血化瘀中药来治疗，必要时采用人工周期的方法使月经来潮。

　　第九，肾穿刺患者的心理问题及对策

　　肾穿刺属有创操作。患者在接受肾穿刺时，有一个时期会出现恐惧心理，这时正常的。护士应客观地向其讲述肾穿的操作过程，消除患者不必要的恐惧与顾虑，如患者往往要问“痛不痛？”、“须穿刺几针？”、“会不会留有永久性的后遗症？”等。另外有的病人不可避免地会问费用问题，应耐心向其解释，不能勉强，另外在护理上还有许多要注意的方面，如：减轻患者的惧怕心理。让患者练习呼吸配合。临穿刺前让患者少进饮食，尽量吃流食，以避免B超显影欠佳，影响穿刺。术前排空膀胱。同时在穿刺过程中，护士也起着重要的作用。在患者床边，嘱患者疼痛不适时用手作一个手势。另外，让患者听护理者的口令呼气或吸气，或让其再加大屏气的程度。当患者恐惧汗出时，在患者旁边用轻松的语言安慰患者，转移其注意力，解除其过于紧张的情绪，以免对穿刺造成不良影响。术后密切观察，如患者有尿血、肾周血肿等异常情况发生时，耐心解释，打消其疑虑。

　　若患者术后由于精神紧张，尤其是女性患者，往往容易出现排尿困难、尿潴留，应用语言暗示或用流水诱导其排尿。对术后出现肠梗阻、严重腹痛的患者，心理的疏导尤其重要。

　　保健指导：

　　1．出院后应继续保持良好的休息，合理饮食。 

　　2．定期门诊复诊。 

　　3．预防各种感染的发生。

　　推荐药膳：

　　①冬瓜茅根腰片汤：用料：冬瓜250克，白茅根30克，猪腰1副，薏米30克，黄芪15克，怀山药30克，香菇5个，鸡汤10杯。做法：将用料洗净，冬瓜削皮去瓤，切成块状，香菇去蒂。猪腰对切两半，除去白色部分，再切成片，洗净后用热水烫过。鸡汤倒入锅中加热，先放姜葱，再放薏米、白茅根、黄芪和冬瓜，以中火煮40分钟，再放入猪腰、香菇和怀山药，煮熟后慢火再煮片刻，调味即可。功效：此汤有补肾强腰，利湿降压之功。适用于湿热内困之微小病变肾病，特别是大剂量激素使用阶段。伴有腰膝酸软、下肢水肿、高血压、眩晕耳鸣等症。

　　②茯苓山药扁豆芡实汤：用料：茯苓15克，干山药25克，扁豆15克，芡实25克，莲子20克，白糖少许。做法：将以上4味共入锅中，加水适量，炖熟后，调入白糖即成。每日1剂，连用5剂为1个疗程。功效：此汤有健脾补肾、祛湿消肿、收摄蛋白质的功效。适用于脾肾两虚激素正在减量的微小病变肾病，症见腰部酸痛、面色苍白、四肢不温、精神不振、食欲不佳等。

　　③杜仲肉桂炖羊肾:用料：羊肾2个，杜仲15克，肉桂2克。做法：羊肾切开去脂膜，冼净切片。杜仲、肉桂分别洗净。将以上用料一齐放入炖盅内，加开水适量，用文火炖1小时，调味食用。功效：此汤有温肾涩精、收摄蛋白、强筋健骨之功。适用于肝肾虚寒之微小病变肾病激素停用维持治疗阶段，特别是伴有腰脊冷痛、足膝无力、阳痿遗精、小便频数、时有头晕耳鸣等病症。