紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)引起的肾脏损害，以HSP的尿常规改变诊断HSPN的发病率约20%～60%[1]，有15%～20%的HSPN可能发展为慢性肾衰竭[2]。HSPN多于HSP病程的4～8周内发生，少数发病时间可在HSP病程的6个月甚至更长时间出现。临床上HSPN可伴有或不伴有皮肤紫癜，蛋白尿可以是其独立肾脏病变指标，也直接参与着肾脏的病理损害[3]。因此，长期蛋白尿是慢性肾脏损害的危险因素并已达成共识。成都中医药大学附属医院血液科刘松山

      HSPN蛋白尿导致的肾损害是肾小球和肾小管双重受损，与尿蛋白及脂质沉积、系膜基质合成增加，从而诱发肾小球硬化，或因肾小管重吸收负担加重，小管损伤形成炎症和疤痕，诱导肾纤维化有关。早期的肾脏损害可见尿微量蛋白升高，一旦出现显性蛋白尿，其治疗效果已不理想[4]。迄今西医以糖皮质激素、免疫抑制剂的治疗仍不能取得理想疗效。雷公藤制剂控制尿蛋白有一定疗效，但较长期应用对生殖系统影响尚不肯定，尤其对发病率较高且处于生长发育期的女性、儿童宜慎用，或中病即止。

      目前，临床报道的肾炎蛋白尿以糖尿病肾病、肾病综合征引起的蛋白尿为主，对HSPN蛋白尿研究较少。本文从中医病因病机和辨证分析入手，为提高中西医结合治疗HSPN蛋白尿的方案提供中医治疗的临床思路。

      1中医病因病机

      中医古代医籍中并无HSPN蛋白尿的病名记载，根据病情演变及临床表现，本病应属“紫癜风”、“发斑”范畴，对其病因病机的认识，多出自后世医家根据古医籍中对上述疾病的记载，发微启蒙，结合现代研究分析总结而成。一般认为，尿中蛋白属中医“精气”、“精微”等精微物质，蛋白尿的病机应从“精气下泄”、“肾不藏精”进行探讨。《素问.金匮真言论》：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄。”指出维持生命活动的精微物质，宜封藏固护，否则导致人体脏腑功能和气血阴阳失调。

      HSPN蛋白尿涉及本虚、标实两方面，本虚为脾肾两虚，标实为风邪、湿热、瘀血，二者共同作用，形成蛋白尿的病因病机。

      1.1 脾肾不足虚为本

      精微物质包括“精气”、“精微”，“精微”宜升不宜降，“精气”、“精微”宜藏不宜泻。精微与脏腑功能的关系，《素问.上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问.六节藏象论》曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”，说明了先天肾的封藏功能与精微物质的关系。《诸病源侯论》有“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”的描述，指出肾虚可能是精微从小便外泄的原因。《素问.经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明精气、精微物质的生成、传输、封藏有赖脾、肾二脏功能的正常。当脾失统摄，脾不摄精，或脾失运化、清气不升反降；或肾虚失于封藏、精关不固，将形成脾肾亏虚、精微下泄膀胱从小便而出的病因病机。

      1.2 湿热瘀血标为实

      本病位在下焦，多有湿热、瘀血等邪实表现。医方考曰：“下焦之病，责之于湿热之论。”湿为阴邪，湿性趋下。《素问.太阳阳明论》指出“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，以及中医“久病必瘀”、“久病入络”，从理论上揭示了下焦病与湿邪、瘀血的致病关系。因此，湿热与瘀血在HSPN蛋白尿的病机演变中可互结为患，并加重了本虚不固和病程的迁延。

      本病的原发病是HSP，因失治、误治或传变迅速而出现肾脏损害，表现为脾失运化、肾不主水，水津代谢紊乱而生湿热，湿郁水停，阻遏三焦气化，血行不畅而成瘀血，湿热、瘀血并存从而影响脾、肾之藏精、固精功能，使疾病迁延难愈，也与“久病必瘀”、“久病入络”的传统认识相符。已有研究认为湿热与肾脏病有免疫反应的相关性[5]，湿热存在则免疫反应持续发生，湿热渐退则免疫反应减轻。微观的肾脏病理改变也提示有瘀血的病变基础，表现为慢性肾脏疾病有不同程度的肾小球系膜细胞及系膜基质增生、基底膜增厚、毛细血管腔闭塞而形成的血流缓慢，并有血液的高凝状态存在[6]。

      1.3 风邪致病不可缺

      风邪虽非本病的主要病因，却是HSPN蛋白病发病的重要因素。本病常以感染为先导诱因，如上呼吸道感染、泌尿系感染皆属中医风邪侵袭所致。分析风邪致病的病机有两方面：其一，风邪犯肺致肺气闭郁、肺失宣降，或因风邪与湿热、瘀血相合，三焦气化失常，致脾不升清、肾不固藏，水谷精微失于常道而流溢、肾失封藏而外泄。其二，原发病HSP发病之初，外感风邪藉足太阳膀胱经入足少阴肾经，以其开泄之性直扰肾关而致精关不固；或风邪潜伏郁结肾络，每遇再感之风邪同气相招，合而发病致精关不固、精微外泄，与上感引起的细菌或病毒感染在体内形成抗原抗体免疫复合物，经过循环，沉积于肾小球而致尿蛋白的机理可能相关。

      2 辨证论治思路

      2.1 补益脾肾以固涩精微

      脾虚清阳不升，肾虚精微不藏，脾肾两虚导致精微外泄形成蛋白尿，而肾虚是关键，以肾气不足或肾阴不足虚火内扰最为典型，症见：镜检尿蛋白阳性，或尿微白蛋白升高，伴面白无华、神疲乏力、腰膝酸软，舌质淡或红，边有齿痕，脉沉细弱无力或细数。本虚重视脾肾二脏，但与肺气虚失于通调水道、卫气弱不能抵抗外邪等也有关联，辨证时宜分清肾与肺、脾功能失调的关系。

      治则：健脾补肾、收敛固涩。方药：扶正补虚以参芪地黄汤合五子衍宗丸为主。收敛固涩常用：芡实，乌梅，五倍子，桑螵蛸等为要药，《本草备要》认为其功能“固密精气”。伴气阴两虚者，合清心莲子饮，常用：黄芪、沙参、地黄、葛根、莲子肉、玉竹、石斛等；阳虚病情反复久不易控制者，宜阴阳双补，左归丸、右归丸合水陆二仙丹加减，常用药物有：太子参、白术、茯苓、淫羊藿、地黄、扁豆、芡实、补骨脂、菟丝子、巴戟天等。

      2.2 清热除湿与活血通络

      湿热与瘀血是HSPN蛋白尿的主要病理产物，既可单独为患，也能合而致尿蛋白反复难消。临床湿热常见：脘腹痞满、口干苦或有口臭、肢体困倦、身困重或下肢困重、小便短赤，舌苔厚或黄腻等，而瘀血症并不突出典型，仅见舌质暗红、紫暗，或伴有皮肤紫癜，微观瘀血症的表现常可作为辨证和治疗的依据：如血液的高凝、高粘，肾脏微血管的硬化、狭窄导致血液缓慢。研究发现活血化瘀药有助于扩张肾脏毛细血管，清除免疫复合物的沉积，改善血液粘稠度和肾脏微循环，抑制肾小球纤维化[7]，促进抗体消除和免疫复合物代谢，改善肾脏免疫变态反应的基础，与现代治疗肾脏疾病蛋白尿采用抗凝解聚药物的思路有相似之处。治疗中发现，单从扶正补虚、健脾益肾治疗，蛋白尿的消除远远不够，而根据患者湿热、瘀血的轻重、缓急以及保持药物治疗的动态平衡，常常能提高保护肾脏的疗效。

      湿热的治则：清热化湿、清热燥湿、清热利湿。方药：湿热证当用二妙散、四妙散、三仁汤加味，常用药物有：苍术、黄柏、白茅根、苡仁、佩兰、草果等。中焦湿热盛者，可酌加藿香、扁豆、茯苓等；下焦湿热者，常合并有急、慢性盆腔炎、前列腺炎、尿路感染，表现为小腹隐痛、小便不畅，加泽泻、石苇、白茅根、车前草等。应当注意的是，清热除湿法应配合固护阴津。长期清热除湿有伤阴的可能，使得湿热与阴虚在本病中相伴而见，应注意清热除湿而不伤阴，酌选石斛、玉竹参、淡竹叶等。

      瘀血的治则：活血化瘀、通络。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤、下瘀血汤加减，如果血液流变学有高粘或凝血指标的高凝指征，都可酌加活血祛瘀之品，常用药物有：丹参、红花、乳香、没药、莪术、川芎、地龙等。为加强活血化瘀的力量，必要时加用潘生丁、肠溶阿斯匹林等抗凝解聚药，有助于改善血液的高凝状态，减轻免疫复合物在肾小球的沉积，从而降低免疫变态反应性炎症对肾脏的损害以保护肾脏。

      2.3 祛风透邪与入络搜风

      风邪为患，非风药不能缓解病情，宜加用宣散上焦之品以引阳气、助清气上升。治则：疏风透达、发散表邪，常用药物有：防风、桑叶、荆芥、葛根等。临床宜根据风寒、风热或风湿的偏重而随症加减：风寒者荆防败毒散主之，风热者桑菊饮、银翘散主之，湿重者二妙主之。平素体虚易感者，玉屏风散主之以益气固表、增强防病抗病能力。

      对于反复感受风邪或风邪久羁内伏肾络者，蛋白尿常经久难治，通常的祛风散邪草木之品很难凑效，属病深药浅，必须选用熄风通络、性善走窜之虫类药物，方能将潜伏足少阴肾之络脉的风邪引出逐外，常用药物有：全蝎、地龙、蝉蜕等。现代药理研究也发现虫类药有抗过敏、抗组织胺、调节免疫反应之功能，其平肝熄风止痉之力，用于伴血压偏高者，能较好地平肝潜阳、息风降压。

      2.4 标本兼顾的动态平衡

      本病脾虚、肾虚为本，风邪、湿热、瘀血为标，但病机演变中常有多种病因共存，表现为虚中挟实、实中挟虚，实际临床并没有单一病因，常是复合、多病因的共同结果，单纯补虚固摄易留邪，单纯泻实易伤正。虚、实偏重不同治疗应有所偏重：虚多邪少者补益固涩为主，邪多虚少者祛邪为主。对容易诱发本病的外感风邪，应祛风透邪为先。下焦湿热之尿路感染诱发者，应清热除湿、活血化瘀并举。治疗中应详查及斟酌补虚、固涩、除湿、清热、活血、通络化瘀药物的动态平衡应用关系，是取得本病疗效的关键。

      3 防治和调护

      本病初期的肾脏损害，以细胞增生、浸润为主，仅表现少量尿蛋白或微量蛋白，进一步发展，肾功能实质性损害时以纤维化、硬化为主，病损组织的康复已无逆转可能。因此，对初发HSP而无显性蛋白尿者，早期发现、早期治疗甚至预防性治疗对预防肾脏病变有重要临床意义，是降低HSPN蛋白尿发病及影响HSP最终预后的关键之处。

      本病的稳定期，应提高机体抗病能力，避免因感染引起的复发或加重。蛋白尿患者宜优质低蛋白饮食，后期伴水肿、高血压者要限制水和食盐的摄入量并控制血压，重视经过循证医学验证有效的ARB和ACEI的预防性治疗作用。

      HSP是HSPN的原发病，因此本病可伴有或不伴有皮肤紫癜，伴有紫癜者对HSP的控制有助于降低HSPN蛋白尿的发病率和病情程度，但不属本文讨论重点。

      4 结  语

      HSPN蛋白尿由HSP发展演变而来，蛋白尿的早期发现、早期治疗与本病的预后直接相关。经过反复的中西药治疗，患者每呈虚实并见、寒热错杂之症，对HSPN蛋白尿的治疗应重视补虚固涩与清热除湿、活血化瘀的动态平衡关系，以及预防性治疗在本病中的作用。

参考文献

      [1] 熊炎炎，赵晓东.小儿紫癜性肾炎诊治进展[J]，临床儿科杂志，2003，13(3):184-185.

      [2] 夏晓红，鲍华英.儿童紫癜性肾炎的治疗进展[J]，医学综述，2008，14(12):1824-1825.

      [3] 安照华，车旭东.温肾消白散治疗肾炎蛋白尿127例[J]，实用中医内科杂志，2009，23(9):59-60.

      [4] 施同爱，周振祥.早期干预紫癜性肾炎的临床对策及探讨[J]，中国实用医学研究杂志，2005，4(2):159-161.

      [5] 李绍华，董保华，余超，等.从湿热与血瘀论治肾炎蛋白尿[J]，山西中医，2008，24(11):31-32.

      [6] 张爱娥，云鹰.过敏性紫癜肾炎凝血机制研究[J]，医学综述，2005，11(2):173-174.

      [7] 魏  铭，刘丽华，侯爱芹.中医治疗肾炎需注意的几个问题[J].新中医，2002，34(9):5.