第一节  急进性肾小球肾炎[诊断]

　　一、临床表现

　　(一) 临床症状  起病较急，发病前1~3周多有前驱感染，如上呼吸道或皮肤感染等。约90％的病人有水肿，典型表现为晨起眼睑浮肿，严重者可渐波及全身其它部位；约2／3的病人有高血压，常为一过性的中等度高血压，严重者可出现高血压脑病或心力衰竭。多数病人有少尿，1～2周后恢复。只有少部分病人发展至无尿。南方医科大学珠江医院肾内科魏连波

　　(二) 体格检查  多数病人有水肿，严重者可有腹水和胸水。

　　二、检查

　　(一) 尿液检查  几乎所有的病人均有镜下血尿，常伴有红细胞管型，40％左右的病人有肉眼血尿；蛋白尿常为轻、中度，多为非选择性蛋白尿；

　　(二) 血液学检查

　　1．血常规  呈轻度正色素、正细胞性贫血，常为水、钠潴留，血液稀释所致；白细胞计数在有感染时升高；血沉常增快，一般为30～60mm/h；

　　2．细菌学及血清学试验  咽部或皮肤病原菌培养，约20％～30％为阳性，使用抗生素以后，阳性率降低；抗链球菌溶血素“O”抗体阳性率为50％～80％，常于链球菌感染后2～           3周出现，3~5周达高峰后逐渐下降，6月内50％降至正常，12月内正常者为75％，少数病人持续更长时间。

　　3．血清补体测定  多数患者在急性肾炎的早期有血清总补体活性(CH50)和C3水平的下降，6～8周内恢复正常。

　　4．肾脏B超检查双肾大小正常或增大。

　　5．肾脏组织活体检查  表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。

　　三、诊断标准

　　(一) 起病前有1～3周的前驱感染病史，如呼吸道或皮肤感染；

　　(二) 短期内出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床症状，可诊断为急性肾炎综合征；

　　(三) 溶血性链球菌培养阳性，血清学检查阳性、血清补体下降等有助于诊断的确立；

　　(四) 临床症状不典型者须连续观察尿液改变和血清补体水平的变化；

　　(五) 诊断的确立有赖于肾脏活体组织检查；   

　　[治疗]

　　一、 中医治疗：

　　1．湿热浸淫型

　　主证：  皮肤疮疡或脓疮溃烂，发热恶风，颜面浮肿，迅及全身，尿少色赤，口苦便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：  清热解毒  化湿消肿。

　　方药：  麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

　　麻黄5g、杏仁9g、生姜皮5g、苏叶10g、连翘10g、赤小豆30g、银花20g、野菊花12g、蒲公英12g、紫花地丁12g、紫背天葵12g、白茅根30g。

　　加减：  皮肤糜烂者加苦参、土茯苓清热渗湿；红肿溢脓者加皂角刺、蚤休清热排脓；浮肿者加泽泻、车前子利尿消肿。

　　2．水湿浸渍型

　　主证：  肢体浮肿延及全身，按之没指，小便短少混浊，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

　　治法：  渗湿利水  通阳消肿。

　　方药：  五苓散合五皮饮。泽泻12g、茯苓12g、猪苓12g、白术10g、桂枝6g、茯苓皮9g、大腹皮15g、陈皮9g、生姜皮9g。

　　加减：若上半身肿甚者加麻黄6g、杏仁10g、葶苈子6g宣肺利水；下半身肿盛者减桑白皮，加川椒目10g、防己10g散湿邪，利水消肿。

　　3．阴虚湿热型   

　　主证：  尿血或洗肉水样尿，小便频数，有灼热感，多无尿痛，常伴烦热口渴，腰酸腿软，或见浮肿，舌红少苔，脉细数。  

　　治法：  滋阴凉血  清热利湿。   

　　方药：  小蓟饮子。生地30g、小蓟15g、滑石15g、车前草15g、蒲黄9g、藕节9g、茜草根15g、白茅根30g、益母草15g。

　　加减：若心烦少寐者加黄连6g、淡竹叶6g清心安神；若阴虚甚者加元参12g、女贞子12g；尿血明显者加旱莲草15g、仙鹤草15g；若水肿者加泽泻15g、猪苓12g。

　　二、西医治疗：

　　治疗主要以对症处理和休息为主。同时，预防各种并发症，如急性肾衰竭、心力衰竭、高血压脑病等。有急性感染灶者应使用抗生素。

　　1、控制感染  可用青霉素(80万U，肌注，2次／日)或大环内酯类抗生素(如红霉素0.25g，4次／日)10～14天。

　　2、对症处理  经限制水、钠摄入水肿仍不消退者，应使用利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg，2～3次／日或夫噻咪(速尿)20~40mg，1～2次／日。严重者可使用速尿静脉滴注。血压增高经利尿处理仍不能控制者，可使用钙拮抗剂降压药如拜新通30mg，1次／日或ACEI类降压药。

　　3、休息和营养  PSGN病者应多注意休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。同时进食易消化和富含维生素的饮食。有水肿和高血压的病人应适当限制水、盐的摄入。出现肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。

　　4、透析治疗  对于出现少尿性急性肾衰竭、严重而又难于纠正的高钾血症和心力衰竭的病人应予以透析治疗。

　　[疗效标准]

　　一、治愈  临床症状消失，尿红细胞和尿蛋白转阴，血沉和补体正常。   

　　二、好转  临床症状基本消失，但仍有持续镜下血尿或轻度蛋白尿，肾功能正常。

　　三、未愈  临床症状持续存在，有显著的血尿和蛋白尿。