文章编号:100922811 (2006) 032168203
现代胃癌外科手术的根治性原则
周晓武
(空军总医院普通外科,北京　100036)
　　关键词:胃肿瘤/ 外科学; 综述[文献类型]空军总医院普通外科周晓武
中图分类号:R73512 　　　文献标识码:A
　　自1881 年Billot h 实施第1 例胃癌手术以来,外科治疗一直就是胃癌治疗的基本方法和主要手
段。外科手术是惟一可能治愈胃癌的方法,自然成为了胃癌治疗的首选。但必须明确的是,近年来胃
癌治疗取得了长足的进步,绝非仅仅依靠单纯的外科手术所取得,而应归结于以外科手术为主的综合
治疗。胃癌外科手术治疗的目标是要治愈肿瘤,延长患者生命以及改善患者的生活质量。要达到此目
标,应遵循肿瘤治疗的三项基本原则,即安全性、根治性和功能性原则。根治性原则是胃癌外科手术过
程中最重要的部分,也是其中的核心部分。根治性胃癌手术就是充分切除胃肿瘤和足够多的可能受侵
犯的胃组织,清扫区域淋巴结等。手术必须遵循一些基本操作原则,如肿瘤的整块切除原则、不接触原
则和防止医源性肿瘤播散的原则等等。早期胃癌和进展期胃癌的手术根治性要求都不尽相同。
1 　胃癌手术根治性的基本原则
111 　整块切除　即整块切除原发的胃肿瘤、区域淋巴结以及受累的邻近脏器。关于切除胃组织的多少
和区域淋巴结清扫的范围,目前国内外尚存争议。一般认为切除距肿瘤边缘4～6 cm 胃组织即可。在
具体操作中,还要考虑胃癌的不同分区特点,肿瘤是位于胃窦,还是位于胃体或胃底,是位于一个区内,
还是超过了一个分区。如果胃肿瘤位于胃体或胃底,或大小超过了一个分区,则主张行全胃切除,以
确保手术的根治性。同时要考虑肿瘤的大体病理类型和组织学分型,灵活掌握胃组织切除的多少。必
要时行术中冰冻切片确认。胃癌淋巴结清扫用D(dissection) 表示,包括5 个不同的分级,即D0 ～D4
手术。D0 手术只切除了胃癌组织,未作淋巴结清扫;D1 手术清扫胃周第一站的淋巴结(N1 ) ;D2 手术
在D1 的基础之上,清扫到胃动脉周围淋巴结,即清扫第二站淋巴结(N2 ) ;D3 手术在D2 基础上清扫腹
腔干的淋巴结(N3 ) ;D4 手术在D3 基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。胃周血管要做到从根部结扎切
断,淋巴结清扫做到D > N。
112 　防止医源性肿瘤播散　从手术切口入路开始,包括入腹探查手术切除到关腹、缝合皮肤整个手术
操作过程中要树立严格的防止医源性肿瘤播散的观念,并在每一具体的操作步骤中贯彻、体现。
11211 　切口选择与保护　胃癌的手术切口选择应考虑肿瘤的部位、大小以及可能侵犯的范围,选择切
口应靠近切除部位,要足够大,有良好的显露,避免挤压肿瘤。一般以上腹正中切口常用,切开腹膜后
要用多层纱垫和治疗巾缝合保护切口。目前已有专门用于保护切口的塑料套圈上市并用于临床,效果
良好。关腹时更换手套。缝合腹膜后应用蒸馏水多次冲洗切口。
11212 　肿瘤的隔离　即术中采取措施,针对胃癌可能的侵犯和转移途径将肿瘤与身体隔离。为避免癌
细胞的脱落、种植转移,当胃癌侵透胃壁浆膜面时,在浆膜面受累处涂抹医用生物胶是一有效的方法;
或用纱布缝合覆盖或用游离的大网膜包裹同样有效。为防止因手术操作可能引发医源性血行和淋巴
道扩散,可先沿胃大弯和胃小弯分别缝合结扎,阻断胃的血管,然后在进行其他操作分离。
11213 　术中腹腔脱落肿瘤细胞的处理　腹腔脱落癌细胞检测阳性是一个独立的预后不良因素,杀死
脱落的癌细胞是预防腹膜转移的有效措施。因此,充分杀灭腹腔脱落癌细胞是胃癌根治术概念的重要
组成部分,也是胃癌根治术的基本要求之一。整块切除肿瘤及其区域淋巴结后,要用一定的时间进行
腹腔灌洗。反复用蒸馏水冲洗腹腔后,用43 ℃的卡铂蒸馏水液或洗必泰液腹腔灌洗效果较佳。
2 　早期胃癌治疗的根治性原则
首先要正确认识早期胃癌的生物学行为特点。早期胃癌的概念是由日本学者最早提出并逐渐得到
公认,主要根据病变浸润的深度而定,即只要病变深度位于黏膜层或黏膜下层者均属早期胃癌。它与肿
瘤大小、有无淋巴结转移无关。必须认识到,早期胃癌虽然与进展期胃癌相比转移率较低,但同样有区域
淋巴结转移的情况,这一点往往被临床医师所忽略。日本学者对早期胃癌进行了长达10 年的随访研究,
发现黏膜癌淋巴结转移率为1 %～3 %,黏膜下癌淋巴结转移率为11 %～20 %[1 ] 。无淋巴结转移的早期
胃癌术后5 年生存率高达9913 %,而有第1 站、第2站和第3 站淋巴结转移的早期胃癌术后5 年生存率
分别为9618 %、7217 %和0 %[2 ] 。因此,对于考虑有淋巴结转移的早期胃癌都需要行根治性手术。对黏
膜癌行D1 手术,黏膜下癌行D2 手术,对表浅广泛型或多发早期胃癌行全胃切除[1 ] 。而只对无淋巴结转
移的直径小于3 cm 的黏膜癌行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR) [3 ] 。
3 　联合脏器切除的根治性原则
从胚胎发育的过程来看,胃、肝、胰及脾均由前肠分化发育而来并包裹于同一系膜中,其淋巴结引
流必然不可分割地联系在一起,因此,胃癌联合脏器的切除实际上更符合整块切除原则[4 ] 。胃癌淋巴结
转移的途径严格按第1 、2 、3 站顺序转移者并不占多数,常有跳跃式转移,联合脏器的切除可以使有远处
淋巴结转移者得到根治[4 ] 。联合脏器切除必须注意手术的安全性。近年来随着麻醉水平、围手术期监
护能力的提高,术后营养支持的加强,胃癌联合脏器切除的成功率和生存率不断提高,手术死亡率及并
发症发生率已显著降低,联合脏器的切除是相对安全的。
311 　胃癌联合肝切除　胃癌侵犯肝转移的途径有两种,一种是胃上、中部肿瘤,因位置比邻肝而直接
浸润肝左叶,另一种是通过门静脉系统血行转移至肝脏。前者行肝叶部分切除,效果好。后者则需要
视具体情况而定。与大肠癌肝转移不同的是,胃癌肝转移多为弥漫型癌灶,较少为孤立癌灶,加之往往
同时存在腹膜播散、广泛淋巴结转移的情况,适合做

　　移灶切除者并不多。肝切除手术适应证目前尚存争议,一般认为,可选择胃癌分化类型较好的,肝
转移灶最好局限于一叶,单个癌灶直径在5 cm 以内,没有腹膜播散、腹腔广泛淋巴结转移和其他远处
转移者,肝切缘应距肿瘤1cm 以上以保证切除完全[5 ] 。
312 　胃癌联合胰十二指肠切除　过去认为胃癌侵犯胰腺是不可以切除的,实际上只要胃癌没有侵犯
肠系膜上静脉和门静脉,有条件的仍可选择行联合胰十二指肠切除。但胃癌联合胰十二指肠切除适应
证要严格掌握,包括: (1) 胃癌侵犯胰头; (2) No6 淋巴结转移并浸润胰头; (3) 胃癌侵犯十二指肠超过幽
门2 cm ; (4) 胃癌侵犯胆总管下段[6 ] 。
313 　胃癌联合脾切除　因胃体、胃底部肿瘤极易向脾门和脾动脉旁淋巴结转移,从理论上讲,为求根治
联合脾切除,甚至同时联合部分胰体尾切除实属必要。有关胃癌根治是否联合脾切除问题上,一直存
在分歧。反对者认为联合脾切除不能延长患者术后生存时间和提高生存率,而保脾手术确能取得正好
相反的效果[7 ] 。赞成者认为只有联合脾切除,才能整块切除No10 、11 组淋巴结;而且近年来的研究也
表明,脾脏只在肿瘤的早期阶段发挥着正性的免疫作用,而在肿瘤进展期,特别是在晚期,脾脏的正性
免疫作用日益削弱,代之于抑制为主的负性免疫作用,脾切除有可能使机体的免疫状态得到改善[4 ] 。
因此,只要没有远处转移,全身情况许可,对于胃中上部癌有脾直接侵犯或有脾门、脾动脉旁淋巴结转
移者均应行联合脾切除。当然,胃癌根治时由于操作不当可能会误伤脾脏,也会被迫联合脾切除。
314 　胃癌联合横结肠切除　由于胃大弯与横结肠及其系膜毗邻,进展期胃大弯侧的肿瘤极易侵犯横
结肠及其系膜,也可浸润结肠中动脉及其分支,按照胃癌手术根治性原则,需要联合横结肠切除。切除
范围同原发横结肠癌。虽然胃癌联合横结肠及其系膜切除增大了手术侵袭性和难度,却可明显改善预
后。对不能行根治性切除者,也要姑息行横结肠切除。
4 　腹腔镜胃癌手术的根治性原则
用腹腔镜行胃癌根治性手术是近年来才逐渐开展起来的一种新的胃手术方式。腹腔镜手术具有局
部创伤小、全身反应轻、术后恢复快、住院时间短和并发症少等优点[ 8 ] ,深受外科医师和患者的喜爱和欢
迎。腹腔镜胃癌根治手术分为完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助和手助腹腔镜手术三大类[9 ] 。完全腹腔
镜手术即胃的分离、切除或消化道重建都在腹腔镜
完成。腹腔镜辅助即胃的分离在腹腔镜下完成,胃的标本通过小的辅助切口取出,还可通过该切口
进行胃肠重建,甚至协助淋巴结清扫。手助腹腔镜
有腹腔镜手术和开腹手术的优点,同时有了触觉便于确定病变位置、有助于显露、分离,与完全腹腔
镜相比缩短了手术时间。胃癌腹腔镜手术无论是胃的游离、切除还是重建,操作步骤及操作平面均多,
手术较复杂,要求高。术中面临的主要难题是术中出血、胃内容物污染腹腔和消化道重建。一般认为,
要胜任腹腔镜胃癌根治术,必须在接受过腹腔镜专业训练的基础上,有一定数量的中等难度腹腔镜手
术的经验(如腹腔镜胆囊切除或腹腔镜结直肠手术等) 。同时具备开腹胃癌根治手术的丰富经验。腹
腔镜胃癌根治性手术适应证的选择在很大程度上依赖手术者腹腔镜手术经验。早期胃癌是腹腔镜手术
的较好适应证,对前壁小而表浅的,无黏膜下浸润者,可行胃的楔形切除,但必须要有术中胃镜的准确
定位、其他早期胃癌可行D1 手术[10 ] 。进展期较早的胃癌可行根治性远端胃大部切除、近端胃大部切
除或全胃切除。腹腔镜下胃癌根治手术目前尚处探索阶段,国内外仍存有争议。主要集中在以下几个方面:

　　 (1) 能否达到与开腹手术一样的根治性,其中包括肿瘤切除的彻底性和淋巴结清扫的可靠性;

　　(2) CO2 气腹对肿瘤的术中播散、术后复发与转移的影响;

　　 (3) 穿刺套管孔是否存在癌细胞的种植。腹腔镜具有放大效应,超声刀具有良好的止血效果和对周围组织损伤轻的优势,能够做到完全裸化血管,保证从根部结
扎、切断胃的血管和彻底的淋巴结清扫。同时腹腔镜抓钳只对少许组织进行提抓暴露,基本上不会挤
压肿瘤组织。取出标本时用两头开口的塑料袋包裹,避免了小切口癌种植。这些措施能够保证腹腔
镜下胃癌的根治性切除,避免小切口癌种植。事实证明腹腔镜胃癌手术是安全可行的,是符合肿瘤手
术操作原则的。不断有研究表明,腹腔镜胃癌手术的近期及远期疗效与开腹手术相当,而腹腔镜手术
的出血量更少,恢复进食更早,住院时间更短[11 ,12 ] 。因此,可以相信同开腹手术一样,随着术者的腹腔镜
技术日益熟练和完善,腹腔镜下胃癌手术的根治性
果是完全可以得到保证的。腹腔镜手术既适合早期胃癌的局部切除及根治、也适合进展期胃癌的根
治。要坚持胃癌的根治第一,微创的要求第二的原则。腹腔镜胃手术重要的防止肿瘤源性播散的原则
之一体现就是防止腹壁套管穿刺孔肿瘤的种植。腹壁穿刺孔肿瘤种植的可能机制主要有: (1) 胃癌标本
直接污染; (2) 癌细胞的气雾化作用; (3) 手术器械受癌细胞污染后沾染穿刺孔; (4) CO2 气体的泄露和
对细胞免疫的负影响。针对这些可能的机制,防止肿瘤医源性播散的原则包括: (1) 取标本时放置切口保护套;

　　(2) 对CO2进行加热湿化来减少癌细胞的雾化作用; (3) 避免手术器械接触肿瘤; (4) 套管固定、密减少CO2 气体
的泄露; (5) 腹壁切口蒸馏水及52FU 浸泡; (6) 开展免气腹的腹腔镜胃手术。
参考文献:
[ 1 ] 　Adachi Y, Shiraishi N , Kitano S1Modern t reatment of early
gast ric cancer : review of t he J apanese experience[J ]1 Dig Su2
ry , 2002 ,19 (5) : 33323391
[ 2 ] 　Lee HJ , Kim YH , Kim WH , et al1 Clinicopat hological anal2
ysis for recurrence of early gast ric cancer [J ]1 Jpn J Clin On2
col , 2003 ,33 (5) : 20922141
[ 3 ] 　Ono H , Kondo H , Gotoda T , et al1 Endoscopic mucosal re2
section for t reatment of early gast ric cancer [J ]1 Gut , 2001 ,
48 (2) : 22522291
[ 4 ] 　毕建威,杨　丰,马立业,等1 联合脏器切除术在进展期胃癌
治疗中的作用[J ]1 消化外科杂志,2002 ,2 (2) :12921311
[ 5 ] 　解世亮,邵永孚,冯　强1 胃癌肝转移的外科治疗[J ]1 中华
胃肠外科杂志,2005 ,8 (1) :142161
[ 6 ] 　彭淑牖,许　斌,刘颖斌,等1 胃癌联合胰十二指肠切除术
[J ] . 中国现代手术学杂志,2002 ,6 (2) :10521081
[ 7 ] 　陈俊强,詹文华,蔡世荣,等1 脾切除并中上部胃癌根治性全
胃切除术对患者生存的影响[J ]1 中国普通外科杂志,2005 ,
14 (3) :16121641
[ 8 ] 　Yasuda K, Sonoda K, Shiroshita H , et al1 Laparoscopically
assisted distal gast rectomy for early gast ric cancer in t he eld2
erly[J ]1Br J Surg , 2004 ,91 (8) : 1061210651
[9 ] 　陈　凛1 有关腹腔镜胃癌根指术的若干问题[J ]1 中华胃肠
外科杂志,2005 ,8 (5) :39623971
[ 10 ] 　郑成竹,刘洪涛1 腹腔镜胃手术临床应用现状[J ]1 中华胃肠
外科杂志,2005 ,8 (5) :39423951
[ 11 ] 　Huscher CG, Mingoli A , Sgarzini G, et al1Laparoscopic ver2
sus open subtotal gast rectomy for distal gast ric cancer : five2
year result s of a randomized prospective t rial [J ]1Ann Surg ,
2005 , 241 (2) : 23222371
[ 12 ] 　Dulucq JL , Wint ringer P , Perissat J , et al1 Completely lapa2
roscopic total and partial gast rectomy for benign and malig2
nant diseases : a single institute’s prospective analysis [J ]1J
Am Coll Surg , 2005 , 200 (2) : 19121971
・170 ・ 空军总医院学报2006 年第22 卷第3 期