肾囊肿性疾病的后腹腔镜手术治疗            杨林斌、蒋振华、俞增福、何屹、侯岩松、王华、顾燕琴            (嘉兴学院医学院附属第一医院，浙江  嘉兴，314000) [摘要]  目的：探讨肾囊肿性疾病的后腹腔镜手术治疗的方法和疗效。方法：采用后腹腔镜手术治疗肾囊肿性疾病38例。结果：38例手术均成功，手术时间15～１20min,平均39min；术中出血２5～2００ml, 平均39 ml;9例术后复发，1例超声刀断裂。结论：后腹腔镜肾囊肿去顶术是治疗肾囊肿性疾病安全，有效的方法。［关键词］腹膜后 ；腹腔镜；肾；囊肿 Retroperitoneal laparoscopic operations in the treatment of cystic kidney diseaseYANG Lin-bin  JIANG Zhen-hua  YU Zhen-fu ,et al                  (Jiaxing First Hospital,jiaxing 314000,China)[Abstract]  Objective: To explore the techniques and efficacy of retroperitoneal laparoscopic operations in the treatmentof cystic kidney disease. Methods: A total of 38 patients with cystic kidney disease were operated by retroperitoneal laparoscopic cystic kidney disease ablation from June 2004 to April 2006. Results: 100%(38/38) were performed successfully. Operation time was 5 to 120 min(mean,39min).9 cases recurrence was found with exception under B-ultrasonography at the third postoperative month.  Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic unroofing is a safe and effective procedure for cystic kidney disease.                 [Key words]  Retroperitoneal ; LaparoscopY; Cystic kidney disease 自1992年Gaur开始建立腹膜后人工腔隙，并应用于肾脏手术以来，腹腔镜手术已广泛应用于泌尿外科[1]，尤其是肾囊肿性疾病的治疗，后腹腔镜已成为外科治疗的首选术式[2]。我院2004年6月～2006年4月采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿性疾病患者38例，疗效满意，现报告如下。1        资料与方法1.1 临床资料  本组38例中男17例,女21例,21～76岁,平均53.7岁。22例腰部胀痛不适，7例镜下血尿，9例无症状。病程2月～21年，平均7.4年。囊肿直径4.1cm～12.0cm，平均5.9cm。囊肿位于右肾14例，左肾16例，双肾8例；肾上极12例，中极9例，下极14例，肾盂旁3例。4例多发囊肿，2例多囊肾。合并同侧输尿管结石2例，合并同侧小肾癌1例。全部患者术前均行泌尿系B超，IVU（静脉尿路造影），CTU（泌尿系二维螺旋CT成像）以确定囊肿大小、数量、位置及与肾盂的关系。常规检查心、肺功能，无手术禁忌者。病例选择标准：囊肿直径≥4CM，腰部酸胀或囊肿合并感染，囊肿压迫输尿管引起肾积水。1.2仪器设备  德国WOLF全套腹腔镜器械，S0NY视频系统，德国störing超声刀，美国威利电刀（高频发生器）。1.3手术方法术前常规胃肠减压，全麻，健侧卧位，腰部抬高，合并输尿管结石者先行输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石术，合并小肾癌者先行后腹腔镜下保留肾单位肾癌根治术，再行肾囊肿去顶术，于十二肋缘下腰上三角处纵行切开皮肤2～3cm（A孔），止血钳钝性撑开腹横肌起始部的腱膜和腰背筋膜达肾周，食指钝性分离肾周间隙后置入自制气囊，充气800ml左右，压迫止血3-5分钟取出气囊；食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住腋前线肋弓下置入Ф1.0cm或Ф0.5cmTrocar（左侧疾患，置入Ф0.5cmTrocar，右侧置入Ф1.0cmTrocar）（B孔）；同法在腋中线髂嵴上方2～3横指处置入Ф1.0cmTrocar（C孔）。再于A孔处置入Trocar（Ф0.5cm或Ф1.0cm）缝合切口，以免漏气。C孔置入30度腹腔镜并接充气口，充CO2气压2Kpa。左手Trocar放置分离钳，右手Trocar放置超声刀或吸引器。清除腹膜外脂肪后，打开Gerota筋膜，逐步暴露手术野。根据CTU所示囊肿的位置寻找囊肿，并充分暴露，切开囊壁，吸尽囊液，距正常肾实质边缘0.5～0.8cm切除囊顶。残留囊壁边缘上1～2枚钛夹或Hem-o-lok，将其与肾周脂肪相连以免复发，常规放置负压引流管。2． 结果38例手术均顺利完成,4例为双肾囊肿去顶术,2例合并输尿管结石者先行TUL再行囊肿去顶术,1例行后腹腔镜下保留肾单位的肾癌根治术合并肾囊肿去顶术。手术时间15～120 min,平均39 min术中出血量25～200ml,平均40ML。吸出肾囊肿内液体180～650 ml。1例术中囊肿底部小动脉出血，由于紧邻肾盂，故术野注入医用蛋白胶（FG），同时外敷止血纱布止血，效果满意，1例术中腹膜穿孔，术后腹胀4天好转。术后随访1～12月，9例术后3～6月复查B超。仍有直径1.5～3.0cm的囊肿。3        讨 论肾囊肿性疾病可分为遗传性和非遗传性两类，非遗传性肾囊肿性疾病以单纯性肾囊肿最为常见。50岁以上的成人，50%患有此病。遗传性肾囊肿性疾病以多囊肾病多常见，而肾盂旁囊肿和多发性肾囊肿较少[3]。以往多采用经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术治疗。但穿刺法仅有暂时性效果，虽损伤小，但复发率高。开放性肾囊肿区顶术，传统经腰部切口，疗效可靠，但创伤大，恢复慢，病人难以接受。随着腹腔镜手术技术的进一步完善和发展，由于其损伤小，手术彻底，已成为肾囊肿性疾病治疗的金标准[4]。我们开展的38例均系用后腹腔镜途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔直接，更符合泌尿外科的手术原则。但也存在手术空间及视野相对狭小的缺点。作者在总结别人的经验后，在下列方面对后腹腔镜入路肾囊肿性疾病去顶术进行了改进。(1)术前放置侧卧位时腰桥应充分抬高腰部,以腰部与地平线水平为佳,否则术中肾脏位置过深,影响腹腔镜的照射角度,对手术造成不利影响。最好的方法是以腰桥的最高点以脐眼为中心抬高腰部。（2）术前CTU相当重要，可了解囊肿的大小、部位、与比邻的脏器、血管的关系。阅片时可将CT片旋转900，使之影象符合患者手术时的侧卧位，使术者对病灶有一个直观的认识，并在术前决定手术的入路。（3）对于肾脏腹侧的囊肿，尤其是较小的肾盂旁囊肿，暴露困难，经腹入路可能更合适。，其次，去顶前应认清肾盂和囊肿，以免损伤肾盂引起尿漏。（4）发现囊肿后，可用吸引器将囊肿钝性暴露充分，较为安全。（5）囊肿切除时，如采用超声刀，应将囊壁拉紧，产生一定张力，切除才能顺利，后由于超声刀切除囊壁速度过慢，故采用电剪，先凝后剪，速度大幅提高。（6）切除范围应以囊肿距肾实质0.5～0.8cm为宜，以免损伤肾实质引起大出血。（7）术末应将囊壁边缘与肾周脂肪用钛夹或Hem-o-lok夹在一起，以免复发。                                 我们在开展腹腔手术过程中，11例患者出现以下的并发症：①超声刀损坏：本组1例使用超声刀时，刀头接触分离钳造成超声刀头断裂。由于超声刀的机理在于超声频率发生器使金属刀头以超声频率55500Hz进行机械震荡从而起到切割作用，故刀头接触硬物易造成刀头断裂。②肾囊肿复发：术后9例肾囊肿复发，复发率高达23.7%。笔者认为:肾囊肿的囊液为透明的草黄色液体，为血浆的超滤液。囊液静水压为2kpa(15mmHg),波动于0.13～5.3kpa(1～40mmHg)之间。囊液的周转很快，可超过200ml/24h,更新率达20次/日[5]。本组囊肿复发的可能原因有：1）肾盂囊壁分泌液体，2）更可能的原因在于肾囊肿去顶后，囊液静水压消失，造成肾盂内液体外渗入囊肿残留腔隙形成复发。③出血：1例为肾囊肿底部小动脉出血，由于术前CT显示囊肿底部与肾盂仅隔一层膜，故采用医用蛋白胶（Fibrm glue,FG）止血，同时外覆以止血纱布加压，效果满意。后腹腔镜手术已广泛应用于泌尿外科，包括肾癌根治术，全膀胱切除术等。而肾囊肿去顶术是后腹腔镜手术中难度较小，易于掌握的手术，掌握一定的技巧可为后期的复杂后腹腔镜手术打下基础。          参考文献: [1]CLAYMAN  RV，KAVOUSSI  LR，SOPER　NJ，et  al。Laparoscopic  nephrecotomy,initial  case  report[J]. J  Urol,1991,146:278-282.[2]Morgan C Jr,Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal cyst.J Urol,1992,148:1835-1836.[3]Kissana JM,Smith M,Smith MG.Pathology of infancy and childhood,2nd ed.&Louis:Cor Mosby,1975,587-588.[4]候小飞，马潞林，王毅，等.腹膜后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿.中国微创外科杂志.2005,1(5):67-68.[5]梅长林,叶朝阳,等主编.肾囊肿性疾病,第1版.第二军医大学出版社,2002.190-191.