系统性红斑狼疮  

　　戴生明 主任医师、教授、博士生导师上海长海医院风湿免疫科戴生明

　　系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一多因素参与的多基因异质性自身免疫病。基本特点有①血清出现多种自身抗体。②可累及多个系统。多见于育龄期女性。我国患病率在7/10万人左右，高于西方人种。

　　1、 病因 

　　1.1遗传因素（genetic factor）   SLE的发病有家族倾向和种族差异。组织相容复合体抗原（HLA）的研究提示，HLA-DR2、HLA-DR3、HLA－A1等表型在SLE患者中增加。

　　1.2 其他 如感染、药物、性激素等。

　　2、发病机理   以遗传因素为基础，在环境因素或（和）性激素等影响下，促发异常的免疫应答。SLE患者可查到多种自身抗体　如抗核抗体，抗双链DNA 抗体，抗Sm抗体等。免疫复合物病是引起组织损伤的主要机理。如抗DSDNA抗体与循环中的抗原结合形成免疫复合物沉积于肾小球或于肾小球基底膜形成原位复合物，从而引起炎症，发生狼疮肾炎。

　　3、病理

　　3.1 基本病理改变为  包括纤维蛋白样变性(fibrinoid  degeneration)、结缔组织基质的黏液性水肿、坏死性血管炎。

　　3.2受损器官的特征性病理改变  1.苏木紫小体（Ｈemaｔoxylin  ｂodies）2.小动脉洋葱皮样改变(onion skin lesion )。3.心瓣膜赘生物形成。狼疮肾炎WHO分类 Ⅰ类：正常或轻微病变型 Ⅱ类：系膜病变型 Ⅲ类：局灶增殖性肾小球肾炎 Ⅳ类：弥漫性增殖性肾小球肾炎 Ⅴ类：膜性病变型 Ⅵ类：肾小球硬化型

　　4、临床表现

　　4.1  全身症状  有发热，全身不适，乏力，体重减轻等。

　　4.2  皮肤和粘膜　蝶形红斑常具诊断特异性。可有光过敏现象、脱发，网状青斑、口腔溃疡等。

　　4.3  关节、肌肉　可有关节肿痛，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、腕关节均可累及。非对称性。

　　4.4肾脏　可有蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等。表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征。

　　4.5心血管  可有心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等。

　　4.6肺 狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见。

　　4.7神经系统　大脑损害可出现精神障碍及癫痫样发作。脊髓损害表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍等。亦可有颅神经及周围神经损害。

　　4.8血液系统　贫血、白细胞减少、血小板减少等。

　　4.9消化系统  食欲不振、腹痛、呕吐等。

　　5、实验室检查

　　5.1病人常有贫血，白细胞和血小板减少，或表现为全血细胞减少。血沉常增快。尿检查异常，如蛋白尿、血尿。严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降，血中循环免疫复合物可升高。

　　5.2免疫学检查　ANA在病情活动时几乎100％阳性。抗双链DNA（ds－DNA）抗体对诊断的特异性较高，但阳性率较低，与疾病活动和肾脏损害密切相关，抗体效价随病情缓解而下降，抗Sm抗体因其特异性高，又称为本病的特异性抗体，但阳性率低，可做为回顾性诊断的依据。

　　6、诊断和鉴别诊断

　　国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准，特异性为96.4％，敏感性为93.1%。

　　(l)颊部红斑（面部蝶形红斑  butterfly rash）。

　　(2)盘状红斑(discoid lupus)：。

　　(3)日光过敏(photosensitivity)。

　　(4)口腔溃疡(oral or nasal ulceration)：。

　　(5)关节炎(arthritis).

　　(6)浆膜炎(serositis) ：pleuritis/pericarditis)。

　　(7)肾脏病变(nephritis)：proteinuria/cyclindruria/hematuria。

　　(8)神经系统异常(nervous system damage):convulsions/psychosis.

　　(9)血液学异常(hematologic abnormalities)。

　　(10)免疫学异常 ：1）狼疮细胞（LE细胞）阳性。2）抗dSDNA阳性，即效价增高（75％阳性，有高度特异性）或3）抗Sm抗体阳性（25％阳性，是SLE的标志抗体）或4）抗梅毒血清试验假阳性（至少持续6个月） 。

　　(11)抗核抗体(荧光抗体法IFANA)：阳性或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱发的“狼疮综合征”。（几乎所有SLE患者ANA均阳性，是筛选SLE的最好指标）。

　　以上11条满足4条即可诊断

　　注：1997年美国风湿学会提出去除10（1），以抗心磷脂抗体（IgG型或IgM型）阳性或狼疮抗凝物阳性取代了梅毒血清假阳性。

　　鉴别诊断  应与类风湿关节炎、原发性肾小球肾炎等疾病鉴别。药物性狼疮。

　　7、治  疗

　　治疗原则：1.早诊早治。2. 治疗方案必须个体化，检测药物的毒副作用（风险/效益比）。3.评估脏器受损程度和疾病活动性。4.缓解期定期全面检查，维持治疗。

　　7.1     急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作。2.精神和心理治疗。3. 避免诱发因素和刺激4.定期随访.

　　7.2 轻型SLE患者无重要脏器损伤，多给予对症治疗和局部治疗。如：关节疼痛、发热给予NSAIDS，关节症状和皮疹、光过敏可给予氯喹抗疟药。局部皮疹可外用糖皮质激素。重型SLE需根据病情联合用药。

　　7.2.1非甾体消炎止痛药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)  NSAIDs的选择需个体化。NSAIDs的主要作用机理是抑制前列腺素的生成。NSAIDs的主要不良反应为消化性溃疡，肝肾功能损害等。有肾功能损害避免使用.新近上市的选择性抑制COX-2的NSAIDs可能会减少这方面的不良反应。　　

　　7.2.2抗疟药(antimalarial)　抗疟药在治疗许多狼疮皮肤损害中很有效,它还对骨骼肌肉症状，轻微全身症状如发热、疲乏有效，因此常为首选药物。主要有氯喹、羟基氯喹。对视网膜可能有副作用。

　　7.2.3糖皮质激素   糖皮质激素是迄今为止治疗系统性红斑狼疮的最主要药物，有强大的抗炎及免疫抑制作用。常用强的松。通常早晨一次口服，如病情无改善，可将每日强的松量分2～3次服用，或增加每日剂量。最大剂量一般不超过60mg/d。病情基本控制后逐渐减量，接近维持量时，减量速度渐慢。重症病人可使用甲基强的松龙(methyprednisolone)冲击疗法。副作用有感染、类固醇性糖尿病、高血压、股骨头坏死等。

　　7.2.4免疫抑制剂  近年来主张尽早合用免疫抑制剂。常用药物有环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环胞霉素A、吗替麦考酚酯等。

　　7.2.5其他  如中药、多巴胺受体激动剂（dopamine receptor agonist）溴隐亭（bromocriptine）可能是有益的。必要时可考虑静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）及血浆置换等