系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis，SLE）常合并有心脏损害[1-2]，约有5%患者常有冠脉病变，表现为心绞痛和心肌梗死，SLE并发冠脉病变多为复杂病变，预后较差。有关SLE 合并冠心病患者介入治疗国内报道极少，本院自2002年以来有6例SLE合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者成功实施经皮冠脉介入（percutanous  coronary intervention, PCI）治疗，现总结如下。上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏内科韩志华

1．  临床与方法

1．1        病例资料

2002年6月至2006年3月，本院共有6例SLE合并ACS患者（其中1例为急性心肌梗死，5例为不稳定性心绞痛）实行了PCI，6例患者均为女性，年龄在18~54岁之间，平均45.3±13.5岁，有SLE病史时间为5~13年，服用激素时间为2~7年。6例SLE患者临床特点，其中有3例有肾脏累及病史，有1例有关节损害表现，自身免疫抗体所有患者均有ds-DNA阳性病史。入院时查ds-DNA、抗中性粒细胞抗体及抗心磷酯抗体均为阴性。合并疾病及危险因素见表1。ACS的诊断根据典型的心前区疼痛、心电图提示ST 段抬高和动态演变过程，和/或合并有心肌酶学改变或心肌标志物（ TnT）升高而确诊。具体临床资料见表1。

表1   6例SLE并ACS患者资料

病例

年龄（岁）

SLE病程（年）

诊断

冠心易患因子

冠脉病变

LM        LAD      LCx    RCA

PCI及术后随访情况

1

23

13

AMI

高血压

高血脂，

肥胖

（－）

近端100%阻塞

（－）

（－）

LAD近段植入TAXUS3.0×32mm支架，随访6个月无ISR

2

49

8

CABG术后，

UAP

高血压，高血脂，绝经

（－）

近中段80~95%狭窄,

SVG与LAD吻合口再狭窄90%，

中段90狭窄

中段远段80~90%病变

对原位LAD介入治疗，随访6个月有ISR

3

51

7

UAP

高血压，高血脂

绝经

（－）

近段95%狭窄

中段70狭窄

中段远段50%病变

LAD介入治疗，随访3个月发生ISR

4

52

10

UAP

高血脂，

绝经

（－）

近段90%狭窄

中段70狭窄

（－）

LAD 介入治疗植入Cypher支架，随访个月无ISR

5

54

7

UAP

高血压，高血脂，绝经

（－）

近段60%狭窄

近中段85狭窄

（－）

LCX 介入治疗，随访6个月有ISR

6

48

8

UAP

高血压，高血脂

（－）

近段80%狭窄

（－）

（－）

LAD 介入治疗，随访6个月有ISR

注解：AMI 急性心肌梗死 UAP 不稳定性心绞痛CABG冠脉搭桥

LM 左主干  LAD 左前降支 LCx左回旋支 RCA 右冠状动脉

SVG 大隐静脉桥 ISR 支架内再狭窄

1.2方法：所有患者行冠状动脉造影（Coronary Angiography, CAG）检查，对直径狭窄大于75%的罪犯血管行PCI治疗。术前所有患者均给予阿斯匹林100mg/日，氯吡格雷75mg/日，连续5天，或给予负荷剂量阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg顿服。按常规Judkins法行CAG，明确罪犯血管，然后行PCI。术后阿斯匹林100mg/日，氯吡格雷75mg/日，长期服用；氯吡格雷75mg/日，维持9~12个月。随访：出院后定期进行心内科门诊、风湿科门诊和电话随访，记录临床用药、一般状况及主要不良心血管事件（心绞痛复发、AMI、血运再建及猝死）必要时3~6 个月后行CAG复查。

2．结果

2.1 冠状动脉造影

6例患者中，三支病变2例、双支病变2 例、单支病变2 例，具体见表1，PCI结果：6例患者介入成功率100%。成功的标准为：介入治疗后冠脉血流达TIMI 3 级，残余狭窄≤20%，未发生与PCI 有关的并发症。6例患者罪犯病变共置入9枚支架，有2例患者为多支病变分别植入3枚、2枚支架。其中2例患者植入药物涂层支架（1例TAXUS支架，另1例为Cypher支架），其余均植入金属裸支架。

2.2介入治疗资料：支架直径（2.78±0.51）mm，支架长度（33.1±8.2）mm，支架扩张压力（15.3±2.0）大气压。

2.3 住院期间的临床结果及术后治疗：介入成功的6例患者临床症状均于术后3～12 h内缓解。术后常规皮下注射低分子肝素5000 IU 5～7 d；氯吡格雷75mg，每日1 次顿服，连续6～12 个月；阿司匹林100mg 每日1 次，长期口服。

2.4 出院后随访：

通过冠脉介入门诊、风湿科专家门诊和电话，对6例介入患者进行了3～6个月的临床随访。其中有4例患者术后3~6个月之内因心绞痛复发，而接受了CAG复查，发现有支架内再狭窄（inside stent restenosis, ISR）再次PCI手术，ISR均发生在LAD有3例，在LCx有1例。植入药物涂层支架的患者（第1例及第4例）无不良心血管事件发生，术后6个月CAG无ISR。无一例支架内血栓形成，无心衰、恶性心律失常发生，无死亡病例。具体结果参见表1。

除病例1激素用量较大（入院近2年因蛋白尿反复加重，激素用量35~40mg/日，且联合骁悉治疗）以外，其它5例患者服用维持剂量强的松5~10mg/日，病例1入院时SLE活动指标除C反应蛋白稍偏高、血沉稍快，其它患者C反应蛋白、血沉正常，ds-DNA阴性，抗心磷脂抗体亦为阴性。

3.讨 论

SLE是冠状动脉粥样硬化的一个高危独立的危险因子，Manzi S等研究发现年龄

在35~44岁的女性SLE患者冠状动脉疾病的发病率是同年龄组相匹配非SLE患者的50倍[1]。据报道心绞痛发病率大约占SLE的12%，AMI占16%，猝死发生率为8%。Esdaile等研究发现即使排除传统的Framingham危险因子之后，SLE患者所有相关的心血管病风险仍然很高[2]。SLE患者可表现为亚临床动脉粥样硬化，Sella E 等研究发现无心绞痛的SLE患者28%心肌扫描有心肌灌注缺损表现[3]。Sella E 等又在一SLE患者（年龄20~55岁之间、病程至少5年，服用激素时间在1年以上）研究中发现，38%患者CAG有粥样斑块，大多数病变位于左前降支。其中高血压和绝经后状态与CAG异常明显相关，建议心肌扫描异常合并有4个冠心病易患因素以上患者最好作CAG检查[4]。

 SLE并发ACS的机制可能与患者长期服用激素，并发脂质代谢紊乱，SLE继发抗磷脂抗体的高凝状态，诱发早期动脉粥样硬化，以及SLE患者存在胰岛素抵抗、内皮功能异常，导致ACS发生[5-7]。另外与冠状动脉瘤、冠脉痉挛等亦有关。

SLE活动性血管炎可累及冠状动脉[8]。Sella E 等[4]发现按美国风湿协会规定的SLE活动评分与SLE损伤指数在冠脉狭窄病变组明显增高。本组病例SLE活动的指标，除1例AMI患者血沉较快、CRP较高外，其余5例患者血沉、CRP及ds-DNA等均在正常范围。在本组患者动脉粥样硬化斑块不稳定可能是ACS发生的主要原因。

本组SLE合并ACS患者冠心病易患因子较多，CAG显示LAD均有病变，所有患者随访3~6个月时复查冠脉造影，其中4例有支架内再狭窄（支架内狭窄程度大于50%），再狭窄率较高达66%有2例患者植入DES（分别为TAXUS支架及Cypher支架）术后预后较好，随访6个月无不良心血管事件发生，复查CAG无ISR。DES目前常用者主要包括雷帕霉素药物涂层支架（如Cypher支架）及紫杉醇药物涂层支架（如TAXUS支架）两种，两种药物在抑制血管内皮增生，在非SLE的ACS患者，降低PCI术后ISR方面明显优于金属裸支架。在合并SLE的ACS患者，DES中所释放的药物（抗肿瘤药物）具有抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制内膜增生，在降低ISR方面可能更优于金属裸支架。目前冠脉支架植入术后6个月ISR，金属裸支架在15~20%，DES在5%左右，本研究中SLE患者金属裸支架植入术后再狭窄率较高（66%），可能与SLE患者加重的内皮功能不全、内膜增殖有关。

国外报道，SLE合并ACS患者血管再建术后血管再狭窄率较高。Meyringer R等[9]于2005年报道一例17岁女性SLE合并ACS患者PTCA术后8周血管闭塞，然后行冠脉支架植入术，术后8周，血管再次闭塞。可能与动脉粥样硬化与/或血管炎有关。Terai H 等[10]报道一例劳力性心绞痛患者CABG术后2个月桥血管（左内乳动脉）于吻合口处发生再狭窄（90%病变）。

SLE合并急性冠脉综合征的治疗策略，对高危患者，最重要的是对罪犯血管再血管化治疗（主要包括冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术两种），同时要控制SLE活动，冠脉介入时植入DES是否能降低再狭窄率，由于例数较少，需要积累更多的病例进一步观察。

对于SLE合并ACS患者，我们体会到，一定强化抗血小板治疗（阿斯匹林与氯吡格雷）、抗凝治疗，在高危患者如多支弥漫病变，桥血病变，再狭窄病变，氯吡格雷应用时间可能需要更长，持续1~2年，以减少支架内血栓形成，但目前未见相关报道。目前发现，他汀类药类除了降低胆固醇之外，可以抑制SLE患者内皮细胞增殖、分化，调节免疫反应，在SLE患者中的应用已引起越来越多重视[11]，本研究6例患者均应用他汀类药物治疗。

综上所述，SLE合并ACS患者应行冠脉造影检查，了解冠脉病变情况，决定血管再建策略。对于SLE合并较多冠心易患因子患者，可以考虑作心肌灌注、冠脉影像学检查，以评估合并冠心病的风险。SLE合并ACS患者行PCI治疗是安全的，手术成功率很高，但术后ISR较高，DES在此类患者中的有效性及预后尚需总结更多病例进一步观察。

参考文献

1.        Manzi S, Meilahn E, Rairie J, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham study. Am J Epidemiol 1997;145(5):408C15.

2.        Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2001;44:2331C7.

3.        Sella EM, Sato EI, Barbieri A. et al. Coronary artery angiography in systemic lupus erythematosus patients with abnormal myocardial perfusion scintigraphy. Arthritis Rheum. 2003 Nov;48(11):3168-75.

4.        Sella EM, Sato EI, Leite WA, et. al. Myocardial perfusion scintigraphy and coronary disease risk factors in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2003 Nov;62(11):1066-70.

5.        Bruce IN, et al. 'Not only...but also': factors that contribute to accelerated atherosclerosis and premature coronary heart disease in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2005 Dec;44(12):1492-502.  

6.        Magadmi M, Bodill H, Ahmad Y, et al. Systemic lupus erythematosus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation. 2004 Jul 7;110(4):399-404.

7.        Sequeira W, Block JA, et. Coronary artery disease in systemic lupus erythematosus: Semin Arthritis Rheum. 2001 Jun; 30(6):436-43.

8.        Doria A, Iaccarino L, Sarzi-Puttini P, et al. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005; 14(9):683-6.

9.         Meyringer R, Oberhoffer R, Holmer S, et al. Acute coronary syndrome in a 17-year-old female with systemic lupus erythematosus Med Klin(Munich)2005 May 13;100(5):279-83

10.    Terai H, Sakata R, Higuchi K, et al. A case of coronary artery bypass grafting after unsuccessful PTCA in a patient with systemic lupus erythematosis. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1993 Jun; 41(6):1045-9.

11.    Jury EC, Ehrenstein MR, et al. Statins: immunomodulators for autoimmune rheumatic disease? Lupus. 2005;14(3):192-6.