从女性的生理规律来说，最佳生育能力的年龄在24-29岁，30 岁以后缓慢下降，35岁以后迅速下降，卵子的质量也逐渐变差。在这个竞争激烈的社会，很多女性想在事业稳定后再考虑生育的问题，但往往却因此而错过了最佳的生育时间。乐清市人民医院妇产科梁玉杰

    医学界通常规定夫妇结婚后同居，性生活正常，不采用任何避孕措施。一年内仍未受孕的现则可称为不孕症。正常情况下1年内受孕机会是85%，2年内受孕机会为93%。不孕症的发病率为7%-10%，目前呈逐年上升趋势。

  正常妊娠需要四要素：种子（精子和卵子）、土壤（子宫包括子宫内膜）、途径（输卵管、其次宫颈、阴道）、空气和水（盆腔、宫腔微环境）

  一、不孕症的病因（女性）：从四要素入手

   1、种子：排卵障碍  WHO（世界卫生组织）将无排卵分为3大类

     I  型无排卵：内源性促性腺激素降低，内源性雌激素水平低

     II 型无排卵：促性腺激素水平相对正常或升高，但有一定的内源性雌激素

     III型无排卵：为卵巢早衰，促性腺激素水平升高，内源性雌激素水平降低

  2、土壤 ：指子宫性不孕，包括子宫畸形、子宫内膜发育不良或分泌不良、宫腔粘连、及其他子宫病变，如子宫粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉，改变了宫腔微环境，如天然避孕环；还有子宫内膜炎及子宫腺肌症。以上因素导致受精卵不能着床。

  3、途径：

     （1）输卵管性不孕：输卵管不通或功能障碍。输卵管炎症导致输卵管阻塞，输卵管积水一般是输卵管伞端粘连，子宫内膜异位症使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使卵子不能摄入输卵管内。输卵管过长或狭窄等因素也影响精子、卵子或受精卵的运行。

     （2）宫颈性不孕：凡子宫颈狭窄、炎症、肿瘤、外伤、粘连等均可影响精子通过；宫颈炎症，其分泌物也有杀伤精子的作用；若宫颈黏液分泌异常，或存在抗精子抗体，则不利于精干穿诱宫颈管，以上因素均可影响受孕。

     （3）外阴阴道性不孕：处女膜闭锁，阴道闭锁或缺如，阴道中隔、阴道肿瘤等都可以引起改性交障碍而导致不孕。有阴道炎症时所产生的炎性分泌物，可以改变阴道生化环境；大量白细胞或滴虫可以吞噬精子，清耗精液中的营养物质，降低精子的活动力，不利于精子生存，从而影响受孕。

   4、空气和水：良好的宫腔及盆腔微环境，是患者体内妊娠的重要因素之一。30%-60%的不孕症合并子宫内膜异位，导致盆腔粘连，输卵管卵巢之间的解剖关系改变；同时，子宫内膜异位体内抗内膜抗体升高，自身抗体增加，受孕几率下降。

   5、其他：免疫因素可以造成不孕是近些年才提出来的，因为患者的血液或体液中存在抗精子抗体，这种抗体是精子的敌对物质，一旦女方摄纳精液后，就立即将精子杀灭，从而导致不孕。

二、不孕症的检查方法

 1、排卵及内分泌测定

  （1）基础体温测定

  （2）B超监测卵泡：月经第8天开始监测（卵泡增长速度约2mm/天），如卵泡发育为12mm，三天复查，如卵泡发育至14mm，二天复查，如卵泡发育至16mm,一天复查，如卵泡发育至18-20mm，为成熟卵泡。如果周期促排卵治疗，此时可以注射HCG5000-10000万U。

  （3）性激素测定：黄体中期孕酮>5ng/ml，说明有排卵。

  （4）子宫内膜活检：

  （5）宫颈粘液检查：

 2、输卵管检查：遵循从无创到有创的原则

  （1）子宫输卵管通液：准确率为70%-80%

  （2）子宫输卵管造影：可以确定具体阻塞的部位。

  （3）腹腔镜：同时配合宫腔镜下通液，是目前公认的“金标准”，是不孕症检查、诊断子宫内膜异位症及不明原因不孕的主要手段。

3、宫腔镜检查：已成为不孕症检查和治疗的常用手段之一。宫腔镜下输卵管插管做通畅性检查及治疗，同时发现子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、胚物残留等。

三、不孕症的治疗手段：主要方法为促排卵、手术治疗、辅助生殖技术。

 1、促排卵治疗

 （1）克罗米酚:竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，使GnRH升高，诱导血FSH、LH升高，促使卵泡生长、发育、成熟、排卵，排卵率为60%-85%。

 （2）二甲双胍：用于PCOS，单独使用排卵率为30-40%，联合克罗米酚排卵率为90%。

 （3）来曲唑：可阻断雄激素转化为雌激素，增加卵巢对FSH的敏感性，促进卵泡发育。其没有拮抗雌激素作用，因而不影响子宫内膜厚度。

 （4）促性腺激素：HMG、FSH

 （5）GnRH：用于促性腺水平低的患者，小剂量使用，可以用微泵。

 （6）HCG：与LH活性相似，可以替代LH峰，诱发排卵，支持黄体功能。当卵泡发育达18-20mm用药，排卵一般发生在HCG注射后32-36小时。

  (7) 溴隐亭：多巴胺受体激动剂，用于高泌乳血症。

 促排卵的并发症：卵巢过度刺激综合症（OHSS），发生率为0.5%。促排卵周期中监测雌激素和B超。如果卵泡数>6个，E2>1500pg/ml，警惕OHSS的发生。

 2、手术治疗

    宫腹腔镜联合手术，包括原发病治疗，如子宫内膜异位、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜息肉等。输卵管手术包括重建和祛除：输卵管粘连分离术、输卵管伞端成形和输卵管造口术、输卵管端端吻合术、输卵管疏通术（管腔疏通粘连）、输卵管切除或输卵管峡部阻断术、输卵管植入宫角手术。

 3、辅助生殖技术

    辅助生殖技术(assisted reproductive technologies，ART)是为生殖功能障碍的夫妇提供的各种非自然辅助他们生殖的技术。试管婴儿就是使用该技术的体外受精―――胚胎移植方法生育的婴儿。目前常用的辅助生殖技术人工授精、体外受精与胚胎移植(IVF．ET)、卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）、植入前遗传学诊断(PGD)、赠卵IVF-ET和精子的保存等方法。