骨关节炎的预防与治疗

　　广东省中医院骨科程志安

　　周某，女性，35岁。年轻时是篮球运动员，1年多以来，反复出现双膝关节酸软疼痛，尤其以上下楼梯或下蹲起立是为甚，夏天使用空调或秋冬季节是症状明显加重。天气变化时，有时侯就象天气预报一样准确。医院就诊，先行X线检查未见明显异常，再行MRI检查，发现关节软骨与半月板有一定的磨损。医生诊断为：双膝关节退行性变。这样一来她自己忧心忡忡，多方就诊，希望了解可以预防骨关节炎的方法，那么骨关节炎是否可以预防呢？

　　虽然，目前尚不能完全预防骨关节炎的发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高、以及下蹲起立运动等。如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫形。另外注意服用维生素A、C、E、补充足够的维生素 D、氨基葡萄糖以及硫酸软骨素等对骨关节炎也有一定的预防作用。要预防关节炎，从年轻起就应多注意关节的保健，并避免肥胖、紧张及劳累。此外，从饮食、运动等多方面着手调养，也可减轻罹患退化性关节炎的几率，并延缓关节的退化，这才是防治退化性关节炎最根本的方法。

　　通常可采用的保健方法包括三方面内容，即体育锻炼、止痛和控制体重。其中适当运动对控制病情发展尤其重要。可选择冲击力小的温和运动，如散步、打太极拳、原地活动腰髋或四肢等。根据自身情况，不能一次做完的活动可分阶段完成。如果条件受限（如不能到户外活动）或体重超重的患者，也可在室内通过变换体位、伸腰侧身、抬腿举手等方式，使全身关节得到活动，从而达到缓解肢体和关节僵硬的目的。同时运动要注意循序渐进，选择一些娱乐性强的活动，运动方式也可多样化，只要能使全身及四肢“动起来”就好。

　　建议中老年人尽量少登山或者爬楼梯，不宜从事半蹲状态的体育活动，如下蹲起立、扎马步等。在这里，我们提醒中老年朋友，进行体育锻炼要因人而异。太极拳以及瑜伽等是非常好的体育锻炼手段，但并非适合于所有中老年人。有一部分中老年朋友在练太极拳或瑜伽后，出现膝关节疼痛症状加重等表现，这种情况下我们建议最好不要再继续这样的功能锻炼，因为半蹲状态的体育活动会加重膝关节的负担，所以会出现关节酸胀疼痛症状加重的表现。

　　 中医理论认为，“肾主骨”、“肝主筋”，人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌仆扭伤，导致骨脉瘀滞，不通则痛。所以从中医养生的角度讲，适当补益肝肾的药疗或食疗有助于骨关节炎的防治，避免潮湿的环境，秋冬季节以及夏天使用空调时注意保暖也可减少骨关节炎的发作，减轻关节炎的症状。

　　二、骨关节炎的药物治疗

　　常用的口服药物有哪些及其使用原则

　　药物治疗主要用于改善症状和改变病情。对于早中期的骨关节炎患者，与其它方法相比，药物治疗简便易行，疗效可靠且易于维持。

　　全身镇痛药物　依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

　　用药原则： ① 要在医生指导下用药，用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况，剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

　　常用口服药物有以下几种

　　1. 止痛药  首选对乙酰氨基酚，该药止痛效果好，不良反应少，费用低，但长期使用会引起肝肾损伤。

　　2. 非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）  这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨关节炎最常用的药物。

　　其中的阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨关节炎，不宜选用，至少不应长期使用。另一些药物如塞来昔布、双氯芬酸钠、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。

　　3. 阿片类  对中度至严重的膝骨关节炎患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，可将阿片类药物或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。

　　4. 关节软骨成分的补充治疗

　　4.1 透明质酸(hyaluronicacid，HA)  透明质酸制剂无毒、无抗原性，其安全性、生物相容性良好，偶有皮疹等过敏反应。适合于治疗早期、轻型的骨关节炎患者。而对于年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖体质、严重滑膜炎大量关节积液及X线显示关节呈增生、退变晚期者疗效差。

　　4.2 氨基葡萄糖  这类药既能抗炎止痛，又有延缓膝骨关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨关节炎病情的药物或慢作用药，也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨关节炎的发展。

　　4.3双醋瑞因  该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，从而改善骨关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状，且其不良反应仅为短暂腹泻。

　　在上述的药物中，维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。双醋瑞因可在治疗初期与氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应证及有条件的患者应推广应用。

　　三、关节炎的局部药物治疗

　　对于手和膝关节骨关节炎，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体类消炎止痛(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂、非甾体类消炎止痛药擦剂(辣椒碱等)以及各种中药膏剂、贴剂、涂搽的油剂等（如活血止痛膏、活血风湿膏）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服非甾体类消炎止痛药。

　　外用中药对于骨关节炎有良好的疗效，常用的方法包括中药外洗、外敷、熏洗等。目前市场上有很多种类的中药外用制剂，如膏剂、贴剂、各种涂搽的油等。临床使用的时候部分患者有过敏反应。

　　常用止痛药有哪些副作用？使用时应该怎样避免？

　　刘女士按照医生的指导，口服药物治疗一段时间后关节疼痛明显缓解，自己也感觉很宽慰。这两天与病友们一起聊天时，常常有人说止痛药很“散”，起吃药后胃肠道不舒服，或者有些乏力并昏沉沉的感觉，自己回家后看看药物使用说明，发现说明书上的确写着很多副作用以及注意事项，每次服药时就越来越担心药物说明书上的一大堆副作用。目前治疗骨关节炎的止痛药有哪些常见的副作用？使用时应该怎样避免？

　　目前临床上广泛使用的药物中，以非甾体类消炎止痛药、阿片类止痛药以及激素类药物副作用较多，一定要在医生的指导下使用这些药物，严格监控并给以适当药物防治副作用。

　　1. 非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）

　　全球3000多万患者应用NSAIDs药。NSAIDs药在骨关节炎的保守治疗中必不可缺，但是有较严重的并发症（胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等）。与NSAIDs药相关的胃肠损害的危险因素包括：65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAIDs药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿性关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。

　　长期使用NSAIDs还可能导致肾功能的损害，因此一定要定期检查肝肾功能。

　　此外NSAIDs还有一些其他少见的不良反应，如皮肤瘙痒、药物性皮疹、荨麻疹、轻微的头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等，少数病人可以出现水肿、血压升高、心悸，极少数病人可以出现肝功能异常(转氨酶升高)的表现。出现上述情况时一定要找医生就诊，及时处理，避免不良影响的进一步扩大。

　　2. 阿片类

　　该类药物常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻和多汗等，但值得重视的是这些药物有一定的耐受性和潜在的依赖性。因此一定要在医生指导下用药，避免长期使用这类药物。

　　关节腔内注射药物能治疗骨关节炎吗？

　　王女士这两个冬天以来关节疼痛严重，严重时上厕所时下蹲困难，下蹲后起身乏力。最近天气转冷，关节疼痛再次加重，严重影响生活起居。听同事说，关节疼痛可以到医院打针治疗，而且关节内打针后症状可以很快消除。于是，王女士见到就诊医生后就要求关节内打针治疗。关节内注射药物是怎样一种治疗方法、使用药物有哪些？如果王女士接受这种治疗其治疗过程是怎样的啦？

　　膝关节重度骨关节炎患者：

　　当骨关节炎伴有较多积液时可以经关节穿刺、排放积液，促进恢复。将积液抽出后，可依据病情，利用同一穿刺针向关节腔内注射药物。目前，可以在关节腔注射的药物主要为两种，一种是激素类药物，另一类是透明质酸制剂。

　　1．激素类药物  最常使用的药物是一些吸收缓慢的糖皮质激素，如强的松龙混悬液、甲强龙醋酸盐、复方倍他米松等。激素具有抑制炎症反应、暂时减轻疼痛等作用。但是，多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变加剧，导致“皮质类固醇关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成，还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射一次激素类药物。

　　2．透明质酸制剂  近几年上市的透明质酸类药物是一种理想的关节内粘性充填物，不仅可以恢复关节滑液的粘弹性，改善力学分布，还有促进病损软骨修复的作用。骨关节炎时，透明质酸被破坏，滑液粘性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。这类药物主要用于膝关节骨关节炎，适于对常规治疗疗效不佳，或不能耐受止痛剂或非类固醇类抗炎药治疗者。

　　膝关节骨关节炎行膝关节置换术前：                            膝关节置换术后：