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　　截骨治疗踝关节的骨关节炎近十余年来在国外已有一些报道，在国内尚未见报道。但截骨治疗胫骨远端、踝关节以及足部先天性或获得性的畸形，则无论在国内还是国外均有较远的历史。踝关节骨关节炎的发生和发展过程中，有些患者有明显的症状，但其影像学的资料却显示踝关节的关节软骨的破坏范围并不大；同时，负重下的X 线片常显示关节的排列不齐，常有距骨的倾斜。这类患者如行踝关节的融合或关节置换有过度治疗之嫌。而且，随着研究的深入，人们发现踝关节融合并非是一劳永逸的金标准，它可以造成周围关节的代偿性蜕变。长期的随访发现，踝关节融合7-8 年，44%-50%出现周围关节的蜕变；踝关节融合22 年，则100%出现踝关节周围关节的蜕变。一旦出现踝关节周围关节的蜕变，并因此产生症状，则进一步的关节融合不可避免，此时对于患者下肢功能的影响是巨大的。踝关节置换也有其不足的地方。一方面相对于髋关节和膝关节而言，踝关节置换的存活率，不如前者。目前为止，长期随访的最好结果为12 年，至翻修或重新踝关节融合为止的存活率为83%。与髋关节的30 年存活率90%以上相比，的确有较大的差异。另一面踝关节置换对轻度的踝关节排列不齐可以校正，而对于踝关节内、外翻大于20 度以上的患者则较为困难。截骨矫正可以作为踝关节置换以前的过度手术。先将畸形严重的踝关节予以截骨矫正，然后选择合适的时间进行踝关节的置换。因此，截骨治疗踝关节骨关节炎，有着较为重要的临床意义。随着这一治疗方法的经验积累，其治疗结果也逐步改善，笔者认为其不失为足踝外科医生掌握的较好的临床技能之一。 常州市第一人民医院骨科丁文鸽

　　生物力学及解剖

　　一般而言，踝关节的骨关节炎可分为内翻性的骨关节炎，外翻性的骨关节炎以及无明显的内、外翻的骨关节炎。其中，以内翻性的骨关节炎最为常见，它多继发于多年以前踝关节扭伤后的外侧韧带损伤，因而又称为韧带性的骨关节炎。外翻性的关节炎多见于类风湿关节炎的后期，也见于后期的胫后肌腱失能。从病因上讲，踝关节炎又可分为原发性的骨关节炎，创伤后的骨关节炎以及系统性的关节炎和感染、结核等。踝关节的内、外翻畸形可以导致应力的集中，应力的集中可导致关节软骨的损伤，软骨的损伤可导致关节炎进一步的发展，滑膜炎症、韧带松弛或磨损，从而导致畸形的加重。因此，这是一个恶性循环。Takakura 踝关节骨关节炎的分类：

　　0 级， 关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象;

　　1 级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成;

　　2 级，胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触;

　　3 级，胫距倾斜，内外翻，有软骨下骨接触;

　　4 级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触

　　但是，并非所有的畸形都可导致关节炎的发生。关节对一定程度上的畸形有耐受性，只是耐受的极限是多少目前尚有争议。有研究发现下肢成角畸形15 度，关节的结触面积减低42%。而且，距下关节的活动度减少也会减低踝关节的接触面积，说明距下关节对胫骨畸形的重要的代偿作用。Kristensen 随访了20 年胫骨骨折后畸形超过20 度的患者，发现有38%的患者无临床症状，踝关节的活动受限不超过10 度，也无X 线骨关节炎的表现。踝关节和足对畸形的耐受能力以赖于踝关节和足的正常的柔韧性。由于距下关节具有较大的内翻活动，因此可以较多的代偿踝关节的外翻畸形，相反踝关节的内翻畸形距下关节的代偿较小。踝关节上下的畸形可通过后足来代偿，前足也会出现适应性的改变。如后足有内翻畸形时，前足为能保持与地面的接触会代偿性的旋前。有学者认为如果后足的柔韧性良好，大于10 度的踝关节畸形才需要矫正，但笔者认为更重要的是临床症状。笔者曾遇到一些患者，其踝关节畸形开始在30-40 年以前，但疼痛的症状出现在近10 余年。症状出现以后，则畸形也逐渐加重，同时关节的蜕变也逐渐加重。因此笔者认为如有症状应尽快处理。

　　胫骨远端的机械轴和解剖轴是下肢机械轴的延续，其穿过踝关节的活动中心。胫骨远端平台与胫骨的机械轴在后前位X 线平片上形成的角度称为胫骨远端踝关节平面角(Distal tibial anklesurface angle, TAS )，正常值为93±3 度。X 线侧位片上，胫骨远端关节面与胫骨机械轴的成角称为胫骨侧方平面角（tibial lateral surface angle,TLS）,这个角度的正常值为81+5 度。内外踝尖连线的踝角为82+4 度，距骨倾斜角为0 度。

　　手术指征：

　　如上所述，踝关节的骨关节炎常伴有踝关节周围的畸形，这些畸形与踝关节的骨性关节炎的发生、发展有着密切的关系，常造成恶性循环。畸形使得下肢的负重力线偏离踝关节的运动中心，截骨手术针对这一问题矫正踝关节的排列不齐，恢复踝关节的负重力线，从而阻止踝关节蜕变的进一步发展。此外，通过截骨，将负重力线由破坏的关节软骨面转移至较完好的关节软骨面上。对于早期的踝关节骨关节炎，如果关节软骨受损的面积小于50%，截骨治疗具有非常好的效果。因此，有些学者将软骨受损面积小于50%作为一项手术指证。关节软骨受损面积大于50%的病例，则考虑做关节融合或关节置换手术。但是，如果内、外翻畸形大于20 度，则可以将截骨手术作为一种关节置换手术之前的过渡手术，从而简化关节置换手术的难度，提高假体的存活时间。

　　手术前的准备：

　　手术前的准备包括对病人的体检和影像学的检查，其他的手术前的常规检查这里不再赘述。病人站立位正面观，可检查下肢的力线。骨盆是否有倾斜，下肢不等长时骨盆可有代偿性的倾斜。膝关节有否内、外翻。站立位的背面观可明确检查后足的内、外翻。踝关节的活动幅度如何，其活动受限除骨关节炎的原因以外可能有跟腱或腓肠肌的挛缩，手术时需要一并解决。同时，踝关节的稳定性也需检查，内翻性的踝关节骨关节炎大都存在踝关节外侧不稳定，以及腓骨肌腱的磨损。在截骨矫正下肢力线时，需行外侧韧带的重建。距下关节的活动幅度也非常重要，如前所述其可以代偿踝关节的畸形。正常情况下距下关节的内翻的活动幅度明显的大于外翻，因此在有踝关节的外翻畸形时距下关节可以较好的代偿。而踝关节的内翻畸形距下关节代偿较为困难。由于距下关节的斜形铰链的原理，后足的内翻，还可以导致小腿的外旋，后足的外翻可以导致小腿的内旋。前足的变化也需加以注意，后足内翻时，前足代偿性的旋前；后足外翻时，前足代偿性的旋后。长时间代偿性的旋前和旋后可以形成固定性的畸形，也需要在手术中一并处理。软组织和皮肤的情况也是需要考虑的问题。截骨术后最重要的并发症就是切口的愈合问题。许多创伤后骨关节炎的患者，踝关节周围的软组织情况欠佳。需要术者在术前充分的考虑，选择切口的部位以及手术的方式，必要时需要同时进行皮瓣的手术。负重下的踝关节正位、侧位以及踝穴位是截骨术前必要的检查。通常这种片子最好包括胫腓骨的大部分以及跟骨。如果患者同时有膝、髋关节的问题，需要做下肢全长的X 线片。Saltzman 位是投射角与水平面成20 度角的跟骨轴位片，也是让病人站立位的情况下拍摄，也包括胫腓骨的大部分。

　　这种X 线片可以较好的反映下肢机械轴与胫骨、距骨和跟骨的关系，帮助术者判断畸形发生的部位。MRI 也是一种必需的检查，它可以明确关节软骨的破坏范围，韧带的损伤以及软骨下骨的囊腔变。CT检查也可以帮助判断软骨下骨的破坏程度，同时CT 的三维重建可以清楚的显现骨赘的部位及大小，以便手术清除。

　　术前的计划：

　　首先通过胫骨的截骨恢复胫骨踝关节平面角（TAS）和胫骨侧面角(TLS)，通常是做显露和操作比较方便的胫骨内侧的踝上截骨术。如果有下肢的短缩，内侧的撑开截骨治疗内翻性急性比较合适，而胫骨的外侧撑开截骨治疗外翻性的畸形。软组织的情况也是要考虑的问题之一。撑开或闭合截骨的角度计算可以和对侧对比，如果对侧也有问题则按正常值计算，通常多数作者喜欢一定程度的矫枉过正。笔者对于内翻性的畸形喜欢矫正至外翻5 度，这须要在手术中检测下肢的整体力线，包括后足的位置。多平面的畸形包括矢状面和冠状面的畸形，导致踝关节内翻、外翻、前屈、反曲、移位和旋转。这种畸形的测量和描述的概念为旋转成角中心（CORA）。在旋转成角中心进行截骨矫正畸形，胫骨远端无需移位；而在旋转和成角中心上或下进行截骨，胫骨的远端需要根据负重力线做相应的移位。如陈旧性胫骨远端平台骨折的截骨矫正时，常需移动截骨的远端以适应力线中心的位置。有些内翻的畸形发生在关节以内，可以在C 臂机下被动的矫正畸形，观察胫骨关节面的凹陷，这是长期的内翻磨损造成的。在手术当中也可做进一步的证实，此时需要做关节内的截骨。后足的内、外翻畸形常伴随着踝关节的内外翻畸形，单纯的胫骨截骨不能解决全部的畸形。通过跟骨的截骨移位可以恢复后足的内翻或外翻。前足的代偿性的固定性的旋前和旋后畸形可通过第一序列的撑开或闭合截骨矫正。大多数的踝关节内翻畸形，都有腓骨肌腱和外侧韧带的磨损，需要行外侧韧带的重建。伴有跟腱或腓肠肌挛缩的患者需行跟腱或腓肠肌腱的松解，两者的鉴别可以通过屈膝放松腓肠肌来进行。

　　其他可能需要进行的手术包括关节清理术，肌腱移位术，软组织松解术，以及根据MRI 和CT 的表现进行软骨微骨折，软骨移植术等等。

　　手术方法：

　　手术可以采用基础麻醉加N窝部的神经阻滞麻醉，能较好的控制手术后的疼痛。胫骨的内侧的撑开截骨在为常见，截骨的部位通常在内踝尖上方4-5cm，以保证截骨的部位在_骺端内。小心切开皮肤及皮下组织，尽量少的剥离骨膜。用K 针作为导引打入胫骨，C 臂机下证实位置正确后，用摆锯沿导引针截骨，保留外侧的骨皮质不截断，以便用其作为矫正成角的支点。用撑开器撑开截骨的两端，观察矫正的情况，如矫正足够，将植骨块植入，K 针临时固定。这时可以将下肢举起，右后方观察小腿的力线，C 臂机进一步证实。然后准备实际的固定。植骨块以三皮质的髂骨块或异体骨为好，能够予以支撑。撑开的距离最好比计算的距离稍大，以补充骨块吸收所致的丢失。国外有用富含间充质细胞的液体加异体骨，作为植入物植入截骨撑开处。这种富含间充质细胞的液体是由髂骨抽取液浓集而成的。

　　多平面的畸形可以用多平面的截骨来解决，也可以用圆弧形的截骨来解决。外侧闭合截骨用以治疗内翻畸形常常因为内侧软组织情况不好，肢体的长短不太重要，或者有其他的手术处理需要外侧的切口。腓骨的斜形截骨由外侧切口进入。通常在需要旋转、移位以及矫正角度较大，截骨撑开时截骨的远近端不是矫正角度而是纵向移位时，需行腓骨的斜形截骨。

　　外翻畸形的截骨治疗可以是内侧闭合截骨、外侧撑开截骨或者圆弧形的截骨。有肢体短缩的不用内侧闭合截骨。闭合截骨时也用K 针作导引，按术前设计好的角度截骨，保留对侧的骨膜。取出截骨块后矫正畸形，用K 针临时固定。然后C 臂机检查证实后做最后的固定。多平面的畸形也同样可用多平面的截骨或圆弧形的截骨。

　　踝关节骨关节炎的关节内的内翻畸形较为常见，病人常伴有踝关节的不稳定和后足的内翻。腓骨肌腱常有磨损，胫后和胫前肌腱紧张。这种慢性的踝关节的内翻畸形，导致胫骨内侧平台的磨损，长期磨损形成局部的凹陷，又称为胫骨平台的塑型不良（Displasia）。内踝变得不再垂直，而向内侧倾斜，与向内侧移位的距骨相关节。这种畸形如用关节外的截骨术不能解决问题，必须用关节内的截骨术或者说是胫骨平台成形术。但是，对于可复性的内翻畸形才可行关节内的截骨治疗，固定型的畸形则可能需要融合手术，因为固定的畸形关节已经不存在正常的关节软骨。不过，即使融合手术也要做相应的截骨矫正以及肌腱的转位以平衡稳定。关节内的截骨手术可用K 针在C 臂机下标定凹陷的外侧边界，然后在软骨下骨的部位于关节面平行打入两枚K 针，然后沿导引K 针截骨，再撑开截骨块，矫正内侧骨块的位置。在软骨下故部位的两枚K 针，维持软骨下骨和软骨不破裂，如同软骨下骨的骨桥，起到铰链的作用。

　　胫骨截骨以后的固定可用锁定钢板，现在有胫骨内侧和外侧截骨钢板可供选用。注意远端的螺钉不打穿关节面。外固定支架可用于需要逐渐复位的病例、有活动性的感染以及需要同时作肢体延长的病例。

　　跟骨的截骨常在腓骨肌腱途径的稍下方做斜形的切口，小心分离皮下组织，注意保护肥肠神经。将跟骨下方的跖筋膜以及外侧肌肉用拉钩拉开，跟骨上后方的组织也用拉钩保护好后，用摆锯截骨，截至跟骨内侧的时候，要特别的小心，以免损伤跟骨内侧的神经血管组织。笔者喜欢截骨至接近内侧的时候，改用骨刀，轻轻地将跟骨内侧截断。然后将远端的跟骨内移或外移，上举下肢观察下肢的力线，确认畸形得以矫正后使用螺钉固定。

　　我们已经开始这方面的工作。