1. 什么是保肛手术？

    对于低位直肠癌患者而言, 保肛手术一直是被关注的热点。保肛手术的定义是: 按传统经典手术原则需行Miles手术的低位直肠癌患者，借助最先进的技术和器械实行低位或超低位吻合以保留原肛门功能的一种术式(如：Dixon 手术、 Parks手术等)。武汉协和医院肛肠外科刘彦

    Miles手术是直肠癌根治术中最后一种选择，其优点是肿瘤切除彻底，但缺点是须切除肛门并改道，患者术后生活质量差。保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下，恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能，因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到, 对于保肛手术, 正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要。决不能一味追求保留肛门而放弃手术根治性；反之, 亦不能借口手术彻底性而一律行Miles手术。  

    因此，在权衡是否保肛的利弊时, 除非患者坚决要求, 作为医生的选择原则永远是生命第一, 功能第二。如果手术已不能达到根治性切除时, 生命质量应放在首要的位置。

图1. 腹腔镜 Miles 手术                                   图2. 开腹  Miles 手术  

图3. 腹腔镜 Dixon 手术                                   图4. 开腹 Dixon  手术

2. 低位直肠癌保肛手术的基本原则是:

(1) 保证肿瘤的根治性。保肛手术不能影响术后长期生存率, 不能增加术后局部复发率。

(2) 术后肛门排便和控制功能良好, 生活质量得到提高。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能, 否则即使保住了肛门也失去了提高生活质量的目的。低位直肠癌保肛根治术后, 近30%~60%的患者存在不同程度的排便功能障碍, 吻合口距肛缘愈近, 其发生率愈高, 程度愈严重, 表现为腹泻、便频、排便失禁等不适, 这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能, 必要时可同时附加结肠贮袋或结肠成形术, 但贮袋在短期内作用较有优势, 长期效果不明显。

(3) 保肛手术尤其要重视保留盆腔自主神经, 以改善患者的排尿及性功能, 提高术后生存质量。

(4) 肠管远断端无癌残留, 应切除原发癌灶上下端一定长度的正常肠管, 保证远端切缘病理学检查阴性。

(5) 严格掌握保肛手术的个体化原则，选择不同的保肛手术方式。直肠切除后如提肛肌上残留直肠大于2cm, 首选Dixon术式; 如残留直肠小于2cm, 选用双吻合器试行吻合, 成功率高; 残留直肠过短, 低位吻合有困难时, 可选作Parks术或改良Bacon手术。

3. 低位直肠癌保肛手术的适应证：

    低位直肠癌能否实施保肛手术主要取决于患者和手术者的具体情况。

（1）患者情况：包括心肺肝肾等器官功能是否正常，能够耐受手术和麻醉。

（2）肿瘤大小、分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。应在术前做好评估: 直肠指诊判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周度及可动性; 直肠腔内超声检查判断肿瘤浸润深度; 盆腔CT用于进展期直肠癌判断环周度、浸润深度以及与其他脏器关系, 观察盆腔有无淋巴结增大; MRI对软组织分辨率高, 对肠旁淋巴结诊断检查较准确。上述方法可帮助掌握直肠癌生物学特性, 正确判断肿瘤浸润、进展的程度并结合术中具体情况,个体化对待和合理选择保肛手术适应证。但当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌、浸及邻近器官致盆腔固定者、术前肛门括约肌功能障碍者不宜行保肛手术。

（3）手术者及其团队的技术水平。这一点至关重要，可以说对保肛成败与否起决定性作用。