大肠癌病人再次高难度手术策略
笔者从医多年，门诊发现有些直肠癌病人在第一次手术后出现并发症或为了提高生活质量，需要再次手术。但由于再次手术难度高，病人不易被医院接受治疗。笔者总结此类病人住院后的再手术经验。南京医科大学第一附属医院结直肠、肛门外科黄平
（一）再次高难度手术的适应症：
① 直肠癌保肛术后，发生吻合口复发。需再次行腹会阴联合切除术（miles术）
② 直肠绒毛状腺瘤保肛术后，发生吻合口绒毛状腺瘤复发。需再次行保肛手术。
③ 低位直肠癌保肛手术后，发生吻合口狭窄。需再次行保肛手术或miles术。
④ 低位直肠癌保肛手术后，发生直肠阴道瘘。需再次行保肛手术或miles术。
⑤ 直肠癌病人行Hartmnn手术后，病人希望再次手术将结肠造口还纳并恢复结肠与直肠肛门的连续性。
（二）再次高难度手术前准备：
除术前常规准备外，应重视以下几个方面。
（1） 全腹增强CT（最好肾盂相）
观察腹腔、盆腔情况，尤其观察泌尿系情况如有无肾积水、输尿管梗阻。
（2）术前做电子肠镜检查
观察体内的大肠情况。
（3）肠道清洁准备
①术前让病人口服泻药，让小肠瘪塌，有利术中暴露，并有利于术后肠蠕动恢复。
②如病人第一次手术是Hartmnn术，再次手术前应经肛门灌肠把直肠残端内可能存在的大便排掉。
（三）再次高难度手术中注意事项：
（1）泌尿系连续性
a.要对输尿管走向胸有成竹，手术开始前请泌尿外科会诊膀胱镜下留置输尿管导管；或显露手术野输尿管。
b.发现输尿管狭窄，为解除梗阻，要做好膀胱瓣输尿管吻合术。
（2）大肠连续性
a.要准备好游离结肠脾曲或左半结肠甚至右半结肠。
b.结肠与直肠吻合时，结肠可与表面无明显结缔组织的直肠前壁做吻合；或者将拟吻合处的直肠表面的结缔组织清除干净，以防二次术后吻合口狭窄。如术中吻合不满意，可行保护性回肠造口（回肠造口还纳方便）。
c.如无法保留直肠残端与结肠吻合，可行结肠经肛门拉出术（改良Bacon术）。
d.某些情况下行结肠腹壁造口。
（3）盆腔出血
a.再次盆腔手术，应备超声刀和电刀。
b.术中应仔细止血。
c.如盆腔广泛出血，必要时可用纱条压迫止血，5-7天后再取出纱条。
（4）引流通畅
可采用双管并排引流。
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