患者老王，男，67岁，2010年11月诊断为 结肠癌伴肝脏转移，在胃肠外科行“结肠癌原发灶+肝转移灶切除术”。术前检查只发现一个大转移灶被完全切除，术后不久PET-CT检查发现肝右叶残留一个小转移灶（如图1所示），另外一肝转移灶与右侧肾上腺粘连。经2个周期化疗后转移灶增大，加用“贝伐珠单抗”再化疗2周期后肝右叶转移灶明显增大（见图2）。治疗期间鼻出血、胃和十二指肠多发复合溃疡（贝伐珠单抗毒副作用）。郑州大学一附院肿瘤科李醒亚

　　    山穷水尽疑无路。患者和家属在极度失望中，偶遇本院的一名放疗医师，在放疗科给予肝脏两个转移灶立体定向放疗（Ｘ刀），在3星期完内成放疗，放疗结束后2个月肝脏转移灶消失（见图3）。胃十二指肠复合溃疡经治疗痊愈。柳暗花明又一春。

　　    放疗结束后一年余，肝内转移灶和右肾上腺转移灶消失，无复发和转移征象，患者体能状态良好，无不适，重新过上平静安逸的生活。

　　  图1：化疗前，肝脏上有一个不太明显的转移灶（红线与绿线交叉处）

　　 图2：化疗+贝伐珠单抗治疗后，肝脏转移灶明显增大（红线与绿线交叉处）

　　  图3：放疗后，肝脏上的转移灶消失（红线与绿线交叉处）

　　点评：

　　1. 结直肠癌伴肝转移，手术可切除者可以

　　（1）直接手术同时或先后依次切除原发灶和肝转移灶，然后化疗；

　　（2）也可以先化疗再切除原发灶+肝脏转移灶；

　　（3）先切原发灶（如出现肠梗阻或出血或穿孔），术后化疗，之后再二期手术切除肝转移灶。

　　    该患者选择了方案（1）中的同时切除原发灶和转移灶，只是没有把肝脏的小转移一并完全切除，留下遗憾。

　　    假设选择了（2），很可能肿瘤对化疗不敏感，未能使肿瘤缩小，但可从以下两方面获益：其一是明确了肿瘤对所用化疗药物耐药，为以后的治疗提供参考；其二是化疗过程中肝脏小转移灶长大，为手术完全切除提供了机会。

　　2. 如果手术后复发转移，能手术完全切除可能者尽量不用其他方面代替。该患者再次手术完全切除可能性小，且第一次术后不久就是新转移灶，患者和家属对再手术较抗拒。非手术的方面目前有三种：

　　    其一是术中在肝动脉内放一导管为定期向肝转移灌注化疗药，导管连接的输液港埋在腹部皮下，这种方法的价值一直有争议，除了要求技术熟练外，研究证明虽有利于局部肿瘤的控制，但生存期并未延长。

　　    其二是转移灶消融治疗（射频），但不能取代手术，虽有利于肿瘤局部控制，与单纯全身化疗相比，化疗联合射频组患者的总生存并未得以延长。

　　    其三就是放疗，国外研究者用同位素钇90微球经动脉注入肝转移灶，利用钇发出的放射线治疗肿瘤，取得了一定的疗效，但多数情况下是用外照射（常用的放疗机器）控制肿瘤，要求用适形技术进行照射。该患者就接受了外照射并使肿瘤消失，相比其它方法而言，放疗治疗具有安全、有效、成熟、价廉等优点。

　　    但要说明的是，目前非手术方法治疗结肠癌肝转移的方法还有待深入研究，但外照射放疗的价值可能被低估了。本例患者的成功完全得益于放疗，有效且长时间地控制肝转移灶，没有明显的近期和远期不良反应。

　　3. 化疗对约半数的结肠癌无效，联合抗体靶向药虽提高疗效，但作用有限且价格极大幅度地提高。该患者化疗和化疗联合贝伐珠单抗”不仅有无效，还引起了出血和多发消化性溃疡，特别是65岁以上老年人更应该慎用。如果不是偶遇一位“优秀”的放疗医师，并给予合理有效的放疗，预后不堪设想。转移性结肠癌患者的中位生存期在2年左右，而该患者目前无复发转移迹象，过着正常生活，预计生存期（从2012.1.10术后发现肝小转移灶时计起）远在2年以上。

　　4. 多学科协作的综合治疗的重要性虽早已被引起重视，每个从事肿瘤专业的医生都会“标榜”自己重视并遵守综合治疗原则，可在当下却难以“知行合一”。如果不是患者自己“逃出”化疗的困境并偶遇一个放疗医师的“贵人”，他的生命恐怕早已终结。如果是医院真正实现了多学科协作，发挥集体的智慧和能力共为患者诊治，通过制度让所有肿瘤患者都有接受多学科会诊的机会，将会使更多难治性肿瘤的治疗“峰回路转”，使更多患者的命运绝处逢生。其实，国内外都早已出台了不少肿瘤治疗，包括多学科综合协作的诊治指南，指导临床实践，但很难被贯彻和遵守。