病史简介
        患者男性，57岁，一般情况良好。因体检发现肝脏多发占位就诊，结肠镜检示左半结肠腺癌，CT检查示肝脏多发占位，考虑肝转移，进一步确诊为乙状结肠腺癌伴同时性肝转移（病灶较局限），无肝外转移灶。癌胚抗原（CEA）为74.0 ng/ml， CA199为4136 u/ml，KRAS基因野生型，患者无出血和梗阻症状。行5-氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋奥沙利铂（FOLFOX4）联合西妥昔单抗化疗4周期，CT示肝转移灶明显缩小，CEA和CA199水平明显降低，治疗有效。遂行左半结肠癌根治术＋特殊肝段切除术＋肝右叶部分切除，病理示左半结肠腺癌Ⅱ级、溃疡型，侵及浆膜外纤维脂肪组织，肿块旁淋巴结1/3枚转移，肝脏第Ⅱ段、第Ⅴ段、第Ⅶ段见腺癌转移。术后行FOLFOX4方案治疗8周期，患者无瘤生存。宁波鄞州人民医院肿瘤放化疗中心谢国明

　　
分享要点
        对于结直肠癌肝转移，根治性切除肝转移灶仍是目前的最佳疗法，然而仅有15%左右患者的转移灶可直接手术切除。因此，基于患者评估和治疗目标的综合治疗策略是大部分不可切除mCRC患者的治疗关键。临床在综合考虑多种因素如患者体能状态，生物标志物、肿瘤生物学、肿瘤大小、肝转移灶数目及部位等后，将不可切除mCRC患者分为3类：①转移灶潜在可切除，②转移灶不可切除、肿瘤负荷大且进展迅速，③转移灶不可切除、肿瘤负荷小且无迅速恶化症状和风险。根据患者的分类确定相应的治疗目标和策略。
        2010年《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期结直肠癌临床治疗指南》指出，对于仅肝或肺转移的潜在可切除患者，给予高强度的多药联合方案治疗可最大程度地缩小肿瘤，使转移灶转变为可根治性切除，从而为患者的长期生存带来希望。
        此例患者为左半结肠腺癌伴同时性肝转移，KRAS野生型，左半结肠未出现梗阻和出血症状，转移灶仅局限在肝脏，无肝外转移。鉴于患者肝转移灶目前为不可切除，同时患者体能状态较好，因此可选择高强度的多药联合方案最大化地缩小肿瘤，创造手术或局部治疗机会。对于KRAS野生型mCRC患者，CRYSTAL研究显示，西妥昔单抗联合5-氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋伊立替康（FOFIFRI）显著提高治疗有效率（71%）和R0切除率（13.2%）。另一项OPUS研究得出了相似结果，即西妥昔单抗联合FOLFOX4治疗的有效率和R0切除率分别达到76%和16.0%。2010年CELIM研究亦显示，西妥昔单抗联合化疗方案（FOLFOX6或FOLFIRI）使初始不可切除KRAS野生型mCRC患者获得了70%的有效率。以上研究数据均提示，西妥昔单抗联合标准化疗方案可使KRAS野生型mCRC患者获得一致的高缓解率和肝转移灶R0切除率，且未增加术后并发症的发生风险。2010年《ESMO晚期结直肠癌临床治疗指南》认为，在西妥昔单抗治疗后4周内进行手术治疗是安全的。
        因此，该例患者选择西妥昔单抗联合FOLFOX4方案作为初始治疗方案是合理的选择，治疗4个周期后，肝转移灶明显缩小，考虑到左半结肠的肠腔较狭窄，容易随着疾病的进展出现梗阻或出血症状，遂行原发灶和肝转移灶同时性切除，并在术后继续给予FOLFOX4方案治疗，患者病情稳定。
        在该例成功治疗经验中，很重要的一点是治疗前已明确患者KRAS基因状态，而且在治疗过程中，根据患者情况和肝转移病灶评估确定了治疗目标，并以此选择了相应的高强度多药联合方案，使转移灶转换为可切除，这也在临床实践中充分证实了西妥昔单抗能为KRAS野生型患者带来临床益处。